Melanom diagnostikovaný během těhotenství nebo po porodu: jak je to s prognózou?

Maligní melanom tvoří téměř třetinu (31 %) všech onkologických diagnóz v těhotenství (Lens M et al., J Clin Oncol 2009). Navzdory tomu ale nebyla až do nedávna publikovaná literatura schopná odpovědět na otázku, zda gravidita nějakým způsobem ovlivňuje prognózu této choroby. Některé epidemiologické kohortové studie ukazovaly na signifikantně vyšší riziko mortality a rekurence nádoru, jiné však tuto korelaci neprokázaly (Gupta A et al., Clin Dermatol 2010; Enninga EA et al., Mayo Clinic Proc 2014; Moller H et al., Eur J Cancer 2013; Johansson AL et al., J Am Acad Dermatol 2014).

Horší prognóza, či nikoliv?

Cílem systematického přehledu a metaanalýzy dostupných dat ze studií, porovnávajících prognózu melanomu asociovaného s těhotenstvím (PAM –  pregnancy-associated melanoma) s prognózou melanomu u netěhotných žen, bylo přinést jasnější důkazy (Kyrgidis A et al., Melanoma Res 2017).

Úkol to ale nebyl úplně jednoduchý a celý proces i výsledky s sebou nesly určité limitace. Řada studií postrádala základní data, jako je hloubka primárního tumoru (dle Breslowa) či stadium onemocnění, popřípadě publikované údaje nebyly korigovány na potenciální matoucí faktory. Po vyřazení všech nevyhovujících studií bylo nakonec do této metaanalýzy zařazeno 15 dobře designovaných a kontrolovaných hodnocení prognózy PAM. Ve 13 z nich bylo sledováno celkové přežití, čtyři přinesly výsledky přežití bez choroby. Nízký počet analyzovaných výsledků byl jednou ze zmíněných limitací tohoto systematického přehledu. Dalším byla rozdílná definice PAM v jednotlivých výzkumech. V zásadě šlo vždy o melanom diagnostikovaný během gravidity nebo v konkrétně daném období následujícím po porodu, nicméně délka tohoto časového úseku měla poměrně široký rozptyl (6–24 měsíců post partum). To mohlo vést k určitému překryvu PAM s non-PAM, proto bylo toto publikační bias zkoumáno testem trychtýřové asymetrie. Analýzy senzitivity nakonec prokázaly, že potenciální překryv porovnávaných skupin neměl na výsledky zásadní vliv.

Prezentovaná metaanalýza ukázala, že PAM byl spojen s významně vyšší mortalitou (o 17 %) než melanom u netěhotných žen (HR = 1,17; 95% CI, 1,03–1,33; p = 0,02). Zároveň četnost jeho rekurence byla o 50 % vyšší než u melanomu netěhotných (HR = 1,50; 95% CI, 1,19–1,90; p < 0,001). Podobné výsledky přinesl i další publikovaný systematický přehled (Byrom L et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2017).

Hlavně nic nepodcenit

Proč mají těhotné ženy tak významně horší výhled do budoucna? Jedním z možných vysvětlení by mohlo být vyšší stadium choroby v době diagnózy, protože některé z dostupných studií uváděly větší hloubku primárního nádoru právě ve skupině gravidních žen. Pozdní diagnostika pravděpodobně může souviset s poznatkem, že během těhotenství normálně dochází ke změnám vzhledu pigmentových névů, a proto se jim nevěnuje dostatečná pozornost. Neztrácet ostražitost je jistě na místě a při sebemenším podezření je nutno suspektní kožní lézi řádně vyšetřit. Dermatoskopie a posouzení takového znaménka by měly být samozřejmostí a v případě, že je detekována jediná známka možné přítomnosti melanomu, měla by být okamžitě indikována excize névu.

Jak k PAM přistupovat?

Obecně je u těhotných doporučen podobný algoritmus jako u ostatních žen, s výjimkou některých kroků stagingu, které mají být vynechány či by měly být přesunuty do období po porodu. Ukončení gravidity by mělo být zváženo případ od případu dle prognózy onemocnění. Pokud je s ohledem na stadium choroby indikována medikamentózní terapie, je třeba mít na paměti, že řada z běžně užívaných skupin léčiv, jako jsou inhibitory BRAF či inhibitory kontrolních bodů imunitní reakce, může mít teratogenní efekt.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálním kongresu WCM/EADO 2021 přednesla:
Caterina Longo, Associate Professor, MD, PhD
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena, Itálie