Můj pacient? Ne! Náš pacient…

Interdisciplinární tým v péči o nemocné s melanomem očima onkologa

Management léčby pacientů s maligním melanomem je velmi komplexní proces. Na diagnostice a terapii jednotlivých stadií onemocnění se podílí řada specializací, jasná koordinace „cesty pacienta“ a úzká kooperace jednotlivých odborností je proto klíčová. Jak je nastavena mezioborová spolupráce na severu Čech? S čím se každodenně potýkají tamní lékaři? Kde je prostor pro případné další zefektivnění? V rozhovoru pro Kongresonline.cz nám svůj pohled nabídl MUDr. David Šulc z Onkologického oddělení Masarykovy nemocnice, Krajské zdravotní, a. s., v Ústí nad Labem.

Jak vnímáte současné nastavení spolupráce v oblasti péče o pacienty s melanomem mezi ambulantními specialisty (dermatology a onkology) a lékaři z komplexních onkologických center?

Takto položená otázka zní velmi obecně. Bohužel se nemohu vyjádřit k tomu, jak to funguje na jiných pracovištích, protože každé má spolupráci nastavenou jinak. Mohu ale popsat, jak je to u nás, a dodat, že osobně tuto spolupráci vnímám velmi dobře. Jako onkolog jsem zastáncem přístupu, kdy specializovaná onkologická léčba je podávána v samotném onkologickém centru, nikoliv hybridně, dermatologickým oddělením ve spolupráci s onkologií. My to máme tak, že fáze léčby lokoregionální – tedy operačně-diagnostická – je v dikci kožního lékaře, který léčbu iniciálního onemocnění vede ve spolupráci s dedikovaným chirurgem, jenž je na tyto zákroky specializován. Takový chirurg má zkušenost s radikálními operacemi, excizemi sentinelových uzlin a tak dále. A jakmile dojde na tu fázi onemocnění, kdy je potřeba systémová léčba, tedy dnes už to jde do stadia III, tak přicházejí na řadu onkologové. Pak už se veškerá další terapie odehrává v rámci onkologického oddělení. U nás je to ještě specifické v tom, že areál onkologie je asi 1,5 kilometru od areálu zbytku nemocnice, takže pacient se opravdu fyzicky přesune.

Zmínil jste, že nastavení spolupráce na Vašem pracovišti vnímáte celkově pozitivně. Našel byste ale i něco, co by se dalo zlepšit nebo co by mohlo fungovat jinak?

Někdy se potýkáme s nedostatkem času, kvůli kterému občas není jednoduché se sejít spolu s chirurgem nebo i pacientem a probrat další postupy. Dalo by se říci, že náš tým funguje na určité poloprezenční bázi, to znamená, když to jde, tak se sejdeme alespoň já a dermatologové. A když to nejde, tak si jenom telefonujeme. Určitě, kdyby byl čas a prostor, bylo by dobré mít více k dispozici i chirurga. I tak se rozhodně nescházíme každý týden. A není to o tom, že bychom nechtěli, ale protože toho všichni máme hodně.

Takže jestli tomu rozumím správně, ideální stav by byl, pokud by indikační semináře, kde byste mezioborově diskutovali o jednotlivých pacientech, probíhaly na pravidelné bázi.

Přesně tak. My to máme navíc ještě trochu složitější, protože pod nás spadá i oblast Chomutovska a Mostecka, kde prvotní péči zajišťuje melanomová komise v Chomutově a celkovou léčbu zajišťuje naše pracoviště. S paní primářkou v Chomutově jsme v kontaktu, a pokud je potřeba, voláme si. Je v tuto chvíli ale nereálné, abych tam byl fyzicky přítomen a řešil pacienty na místě.

Rozumím. Bavíme se o nádorech kůže, které je asi dobré i vizuálně posoudit. Probíhá třeba i nějaká diskuse u samotného pacienta nebo nad snímky jeho onemocnění?

Ne, právě že je to rozdělené tak, jak jsem popsal před chvílí – dokud se to týká jen kožního postižení, je to plně v dikci ošetřujícího dermatologa. Teprve ve chvíli, kdy se nádor rozšíří, přechází pacient do péče onkologa. Je to dáno i zavedeným zvykem, kdy kožní lékaři se příliš nepouštějí do indikace zobrazovacích metod a spíše spoléhají na své oči a klinické zkušenosti. Onkologové jsou více zvyklí na čtení CT či PET snímků, protože je vídají i u jiných diagnóz. Vnímám to jako takovou přirozenou hranici mezi jednotlivými obory a každý se pohybujeme v tom svém rozsahu.

V případě, že tedy někdo objeví lézi na kůži, vede jeho cesta od praktického lékaře, popřípadě ambulantního dermatologa, k Vám do specializovaného centra?

Spíš je to běh na trochu delší trať. Ty zmíněné melanomové komise mají za úkol koordinaci péče primárně toho lokálního a regionálního onemocnění. Samozřejmě by bylo ideální, pokud by se v rámci těchto komisí dělaly i primární excize všech podezřelých lézí, ale praxe je spíš taková, že tyto zákroky většinou provádějí samotní místní chirurgové, kterým v tomto plně důvěřujeme. Je potřeba říci, že těchto excizí se dělá velké množství a není ve skutečnosti v kapacitních možnostech melanomové komise, aby je zvládala všechny udělat. Excidované vzorky jsou pak histologicky vyšetřeny, přičemž často jde jen o neškodný névus. Samozřejmě ale každý lékař, který excizi provedl, a histologie vzorku vyšla pozitivně, musí být poučen a takového pacienta referovat na určené pracoviště. Tady pak nastává fáze, kdy péči přebírá dermatolog společně s chirurgem. Ti se řídí jasně danými guidelines, podle kterých se provádí ještě širší excize, tzn. reexcize, včetně vyšetření sentinelové uzliny. Pouze pokud je pozitivní sentinelová uzlina, tak je kontaktována onkologie. Takže já se do toho procesu dostanu až v nějakém čtvrtém kroku. Dřív to ještě bylo tak, že dermatologové podávali i adjuvantní léčbu interferonem. Tady ale došlo k posunu, protože moderní adjuvanci má ve svém armamentáriu onkolog. Pokud bych to tedy uzavřel z pohledu onkologa – my vidíme pacienta prakticky pouze ve stadiu III nebo IV.

Existuje z Vašeho pohledu riziko, že by pacientovi byla někde na periferním pracovišti provedena excize podezřelého névu, aniž by byl vzorek zaslán na histologické vyšetření?

To se v žádném případě nesmí stát a myslím si, že je to dobře ošetřeno a takové případy se nedějí.

Probíhá nějaká osvěta ambulantních specialistů nebo i praktických lékařů v rámci managementu léčby melanomu, právě aby se taková rizika minimalizovala?

Vzhledem k tomu, jak nám obrovsky stoupá křivka incidence melanomů, aniž by přitom stoupala mortalita, myslím si, že nám ta péče prostě funguje. Nejen časná diagnostika, ale obecně celý management léčby pacientů, jak jsem ho popsal před chvílí, je velmi kvalitní. Jsem přesvědčen, že vše je v tomto ohledu nastaveno správně.

Když se pak dostane pacient až k Vám do centra, jak dlouho zůstává ve Vaší péči? Máte ho v nějakém sledování, dispenzarizaci, nebo proběhne léčba, ať už jakákoliv, a Vy ho posíláte k dalšímu sledování zase zpátky k ambulantnímu specialistovi? Jak to probíhá?

O pacienty s pokročilým melanomem se starám osobně. Po léčbě zůstávají v mojí dispenzarizaci a já je předávám až v případě potřeby symptomatické léčby do paliativní ambulance. Ale takových nemocných je opravdu málo, léčba se celkem úspěšně daří. Já tedy sleduji pacienty v rámci adjuvantní léčby, a i ti s generalizovaným onemocněním jsou u nás sledováni až do konce. Například u terapie karcinomu prsu, kde jsme přeci jen v úspěšnosti terapie trochu dál, propouštíme pacientky s negativním nálezem z dispenzarizace po deseti letech. Bohužel s melanomem ještě v tomto stadiu nejsme a pacienti jsou zatím na onkologii sledováni trvale.

Jediný důvod pro odchod pacienta z péče onkologů k jinému specialistovi je tedy nutnost paliativní léčby.

Ve skutečnosti tu také zajišťujeme my. Jen ji v rámci našeho komplexního onkologického centra provádí jiný lékař.

Takže jakmile se k vám do centra pacient dostane, už tam zůstává trvale.

Ano, má to tak říkajíc na doživotí.

Pokud bychom se vrátili k otázce dalšího zlepšování péče o nemocné s melanomem, už jste zmínil před chvílí, že největším problémem je nedostatek času, který někdy brání ještě efektivnější mezioborové spolupráci. Vnímáte ale nějaké mezery například v systémovém nastavení, jejichž vyřešení by management léčby pacientů ještě vylepšilo? Něco, co třeba dobře funguje v zahraničí a u nás se dosud neimplementovalo?

U nás nevím o ničem konkrétním, co by bylo třeba změnit. Nicméně vnímám to, že zatím stále máme málo pacientů léčených adjuvantní terapií, a nevím, čím to je. Bude se na tom pravděpodobně podílet mnoho faktorů, včetně správného fungování primární prevence a diagnostiky. Lidé začínají být stále více a více edukovaní a chodí včas – s melanomem ve stadiu Clark I nebo II, což je samozřejmě pozitivní. Eliminujeme tím ta stadia III, která právě již spadají k nám, onkologům, a to má jistě podíl i na relativně malém počtu nemocných s adjuvantní léčbou.

Na druhou stranu jsou pak ti pacienti s horšími variantami melanomů, u kterých ať uděláme cokoliv, tak jejich prognóza je špatná. Aniž by pacient cokoliv zanedbal, tak v některých případech časné PET vyšetření ukáže již generalizované onemocnění.

Samozřejmě pokud bychom všichni měli více času – nejen onkologové, ale i patologové, dala by se diagnostika dále „ladit“. S časem úzce souvisejí také personální nedostatky. Kdyby byly dostatečné kapacity, určitě by bylo ideální zajet osobně jednou za dva týdny do Chomutova a s paní primářkou probrat všechny tamní pacienty. Tohle je ale v současném stavu prostě nereálné. Kdyby bylo více času a nás, onkologů, tak bych si mohl na melanom místo jednoho dne vyhradit třeba dva dny a dalo by se pak logicky vymyslet víc. Určitě by se také dala zlepšit dostupnost zobrazovacích vyšetření, včetně již zmíněného PET.

Na to jsem se právě chtěl zeptat. Kam v tuto chvíli pacienty k PET vyšetření posíláte?

Naše pracoviště má naštěstí svoje zařízení.

Takže pacienti nemusejí jezdit do Prahy ani nikam jinam.

Ne, bohudík my PET disponujeme, a dokonce teď jde o jediný funkční stroj široko daleko, protože v Praze měli nějaké technické výpadky. Zároveň naše spolupráce s lékařem, který tady PET zaštiťuje, je velmi dobře nastavena a pacienti s melanomem na toto vyšetření nemusejí nijak zvlášť dlouho čekat. Ale z různých jednání melanomových kooperativních skupin a advisory boardů vím, že pro některé pracoviště není PET vyšetření dostupné tak snadno jako pro nás. I když v posledních letech se to celkově významně zlepšilo.

Pane doktore, které odbornosti tvoří interdisciplinární tým ve vašem komplexním onkologickém centru? Jste to Vy, jako onkolog, dále dermatolog, chirurg a patolog. Je ještě někdo další, kdo s vámi kooperuje?

I když radiodiagnostika u melanomu hraje menší roli než třeba u nádorů zažívacího ústrojí, tak bych přeci jenom ještě dodal, že zásadním článkem ideálního týmu je právě i radiodiagnostik a specialista na PET vyšetření.

Otázky jsou vyčerpány. Napadá Vás ještě něco, co byste chtěl k tomuto tématu spontánně říci, čeho jsme se dosud nedotkli? Nemáte nějaké poselství pro ambulantní lékaře?

Jediné, co bych asi dodal, je, že ke kompletnímu pochopení mezioborové spolupráce při péči o pacienty s maligním melanomem je potřeba vyzpovídat také právě někoho z dermatologů, popřípadě jiných odborností. Já jsem Vám dal pohled na problematiku péče o pokročilejší stadia, která spadají do dikce onkologa. Samotná cesta pacienta ale většinou začíná ve stadiích I nebo II, která já vlastně nevídám. Tam opravdu musíte za někým z dermatologů. Získáte tím další úhel pohledu na celou tuto problematiku.

Cílem projektu je rozšířit celkové povědomí o diagnóze, takže děkujeme za tip. Věříme, že tato tematika bude zajímavá napříč spektrem odborností zapojených do péče o pacienty s melanomem. Děkujeme za rozhovor.

(red)