Axilární disekce po neoadjuvantní systémové léčbě nádorů prsu – přínos, nebo zbytečné riziko?

Lymfedém horní končetiny se u pacientek po axilární disekci (ALND) během dvou let rozvine asi v 11 % případů. Pokud však jde o nemocné, které za sebou mají neoadjuvantní léčbu, je toto procento mnohem vyšší – po dvou letech se s lymfedémem potýká 29 %, po třech letech dokonce 75 %. Děje se tak zřejmě vlivem fibrotických změn tkáně. Kromě lymfedému se často objevují i bolesti, slabost a potíže s hybností končetiny (Armer JM et al. JAMA Surg. 2019;154:800–809; Montagna G et al. JAMA Oncol. 2022;8:1195–1200; Fu J et al. Front Oncol. 2024;14:1402217).

Zásluhou pokroků v léčbě pacientky s karcinomem prsu (BC) přežívají podstatně déle než dříve, nutnost zajištění dlouhodobě vysoké kvality života tak vystupuje do popředí. Bylo by možné od ALND v některých případech upustit – přestože přináší hodnotné informace v rámci stagingu a vede tak k výběru nejvhodnějšího přístupu další léčby a snížení rizika rekurence?

Nežádoucí účinky ALND jsou po neoadjuvanci výraznější

Riziko rekurence podstatně klesá v případě provedení lokoregionální radioterapie (RT). Staging lze v dnešní době provést pomocí modernějších chirurgických metod, s vyšší precizností. Jde o biopsii sentinelové uzliny (SLNB) a v settingu metastatických tumorů o biopsii targetované uzliny (TLNB). Další možností je targetovaná axilární disekce (TAD), která se provádí se znalostmi získanými díky již provedené SLNB a TLNB.

Samostatná SLNB má v případě iniciálního stadia cN0 (žádné postižené uzliny dle klinického vyšetření nebo zobrazovacích metod) velmi nízké skóre falešně negativních výsledků, v případě cN+ je ale falešně negativní až v 14 % případů. Při identifikaci více než tří sentinelových uzlin falešná negativita klesá na 4–8 %. Pro nemocné s cN+ je vhodné přistoupit k TAD, falešná negativita SLNB ale nutně nemusí znamenat vyšší riziko axilární rekurence tumoru. Studie sledovala 222 pacientek, jimž bylo při diagnóze BC stanoveno stadium cN+, které bylo následně po neoadjuvanci překlasifikováno na ycN0. U těchto žen byla provedena jen SNLB, při níž byla v polovině případů odstraněna pouze jedna uzlina. Přesto po 10 letech sledování k rekurenci v axile došlo pouze u 1,6 % z nich (Kahler-Ribeiro-Fontana S et al. Eur J Surg Oncol. 2021;47:804–812).

Vzdálené metastázy vznikají spíše hematogenně

Podle jiných prací se navíc zdá, že vzdálené metastázy z postižených axilárních uzlin typicky nevznikají. Větší roli v jejich vzniku zřejmě hraje hematogenní cesta. Genetickou analýzou totiž bylo zjištěno, že vzdálené metastázy jsou geneticky podobnější primárnímu tumoru než metastázám v axilárních uzlinách. Přítomnost postižení axilárních uzlin je tak spíš jen varovným „červeným praporkem“ signalizujícím, že je tumor již schopen metastazovat – o primární zdroj vzdáleného rozsevu onemocnění však nejde.

Deeskalace chirurgických zákroků v oblasti axily je nasnadě. Radikálnost přístupu by se měla odvíjet zejména dle klinické odpovědi tumoru na neoadjuvantní léčbu. Pokud je po léčbě cN+ tumor překlasifikován na ycN0, pak je vhodné pokračovat pomocí SLNB nebo TAD. Pokud i přes neoadjuvanci přetrvává stadium ycN+, je třeba přistoupit k ALND a poté k lokoregionální RT.

Jak ale definovat ycN0? Prvním krokem je zaměřit se na palpační nález. Byla při diagnóze palpovatelná uzlina a došlo po neoadjuvanci k její normalizaci? Došlo ke zmenšení uzliny? Je nutné také sledovat, jaká byla odpověď primárního tumoru a ke kterému subtypu se nádor řadí. Rebiopsie vhodné nejsou.

Riziko rekurence snižuje lokální RT

Retrospektivní studie OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO, do níž bylo zařazeno 583 pacientek s přítomností izolovaných nádorových buněk v sentinelových uzlinách po neoadjuvantní léčbě, zkoumala nutnost provedení ALND. U 182 nemocných bylo přistoupeno k ALND, u 401 nikoliv. A rekurence? V obou skupinách prakticky totožná. Je však třeba přiznat, že follow-up byl poměrně krátký, pouze 3,2 roku, šlo o skupiny se signifikantními rozdíly v charakteristikách a data byla shromažďována retrospektivně, multicentricky, což znamená, že mohly existovat rozdíly ve způsobu zpracování odebraných vzorků.

Možná nejsložitějším subtypem BC k řešení deeskalace chirurgického přístupu představují nádory typu ER+/HER2–. Ty totiž mívají nedostatečnou odpověď na standardní neoadjuvantní terapii. HR+/HER2– proliferují oproti jiným typům pomaleji, proto se u nich dá čekat i pomalejší reakce na léčbu. Studie, které se tuto odpověď snaží vylepšit pomocí využití kombinace CDK4/6i a endokrinní léčby, jsou zatím stále v běhu (RIBOLARIS, DANCER). Zatím se pro pacientky s HR+/HER– tumory jeví jako nejsprávnější postup stále ALND.

Může být ALND nahrazena nodální RT (RNI)? Tuto otázku se rozhodli zodpovědět autoři studie Alliance A011202. Do studie bylo zařazeno 1 660 pacientek s BC ve stadiu cT1–3 cN1. Po zjištění ycN0 po neoadjuvanci (pouze palpačně) byl následně proveden staging pomocí SLNB. Při nálezu yPN+ pomocí SLNB bylo přistoupeno buď k ALND a regionální nodální RT (bez oblasti axily), nebo k nodální RT zahrnující axilu. Výsledky však zatím nejsou k dispozici, podobně jako výsledky prospektivních prací zaměřené na deeskalaci u vynikajících responderů na léčbu z řad pacientek s HER2+ nebo triple negativními tumory – EUBREAST-01, ASICS a ASLAN.

Budoucnost chirurgické léčby po neoadjuvanci zřejmě leží nejen v deeskalaci, ale též v individualizaci přístupu v závislosti na míře odpovědi a lokálním nálezu. Pro celou řadu pacientek však bude zřejmě vhodné volit méně invazivní přístupy, pomocí nichž bude dlouhodobě zachována vyšší kvalita života s méně omezujícími následky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na PragueONCO 2025 přednesla:
Jana de Boniface, MD, PhD
Department of surgery, Capio Saint Göran’s Hospital, Stockholm, Švédsko