Jak hovořit se seniory s poruchou chování a jejich blízkými?

Péče o seniory je významnou částí náplně práce praktického lékaře, má však svá specifika a ne vždy je optimální. Jak konkrétně by měli praktičtí lékaři přistupovat k pacientům ve vyšším věku, aby se vyvarovali zažitých předsudků, ale současně rychle a správně posoudili jejich možné zdravotní potíže? Uznávaného geriatra MUDr. Zdeňka Kalvacha, CSc., který má současně zkušenosti s prací v ordinaci praktického lékaře, jsme se kromě jiného zeptali, jak by měl praktik postupovat, pokud získá u svého pacienta podezření na poruchu chování, nebo co poradit příbuzným, u jejichž blízké osoby se porucha chování rozvinula.

Opakovaně upozorňujete na změnu přístupu ke starším pacientům, aby nedocházelo k jejich negativnímu nálepkování a poškozování. V čem tato změna přístupu spočívá?

Obecný „geriatrický“ přístup, jehož základem je slušnost, laskavost a vstřícnost ke člověku se specifickými potřebami vyššího věku, by měli mít všichni zdravotníci bez ohledu na to, zda jde o specialisty zaměřené na zdravotní problematiku osob ve vyšším věku, či lékaře v terénu. V klinické praxi je pak dobré dívat se na nemocného, který přichází do ordinace, primárně jako na člověka s určitými zdravotními potížemi, a to bez ohledu na jeho biologický věk, tedy bez věkových předsudků, stereotypů a stigmatizací.

Pokud jde o problematiku specificky vázanou na vyšší věk, měli bychom se jí u starších pacientů zabývat citlivě, „se zdravým rozumem“, bez ponižujícího stereotypního předpokládání a samoúčelného „odhalování“ inkontinence či kognitivní poruchy, vyhýbat se nálepkování. Samotný věk pacienta by neměl být určující pro rozhodování o léčbě – klíčové by měly být jeho potřeby, příznaky, celkový zdravotní a funkční stav, životní situace.

Pojďme se nyní věnovat problematice poruch chování, přesněji řečeno behaviorálním a psychologickým symptomům demence, neboli zkratkou BPSD, které jsou u starších osob častěji diagnostikovány. Jak by měl praktický lékař nejlépe přistupovat k pacientům, u nichž má podezření na přítomnost těchto poruch? Jak se vyhnout podceňování a bagatelizaci jednotlivých symptomů ve stylu „v tomto věku jsou vaše potíže přirozené“?

Lékaři by si měli dávat pozor, aby se při kontaktu s nemocnými ve vyšším věku nedali zmýlit různými předsudky a nedopouštěli se negativního nálepkování. Při vyšetření bychom se měli snažit o maximální objektivitu posuzování symptomů bez negativní apriornosti k věku nemocného – jak při vyšetřování, tak při stanovení dalšího postupu.

Při posuzování chování či mentální výkonnosti mohou některé lidi v opravdu pokročilém věku od mladých, zdravých lidí odlišovat jednak příznaky kognitivní poruchy v závislosti na příčině a stadiu syndromu demence, ale jindy pouze zpomalené psychomotorické tempo či naopak zabíhavé myšlení v pásmu věkové normy. Bylo by chybou je považovat za projev patologie a předepisovat léčbu či zavádět omezení jen proto, že jde o seniora. V této souvislosti je dobré si uvědomit, že povaha člověka se s věkem nemění, pouze se lehce karikuje.

Jak konkrétně by tedy měli praktičtí lékaři přistupovat k pacientům ve vyšším věku, aby se vyvarovali zažitých předsudků, ale současně rychle a správně posoudili jejich možné zdravotní potíže? Vycházejme z toho, že ve většině případů půjde o pacienty, které praktik vídá opakovaně a zná je.

Pokud pacienta známe, opakovaně jej vídáme, je důležitý náš dojem (vjem) a především změna proti tomu, co je u daného člověka obvyklé – vzhled (upravenost), smutek, změna řeči nebo způsobu vyjadřování. Pokud se nám na pacientovi něco nepozdává, je vhodné se přímo zeptat: „Co se s vámi dnes děje? Proč jste dnes tak smutný?“ Důležitější než samotný příznak, který může být dlouhodobý, je jeho změna v čase, ať jde o chování či potíže, na které si nemocný stěžuje. Podstatný je také širší sociální kontext, v němž změny probíhají. Totéž platí pro komunikaci s příbuznými či blízkými pacienta. I v tomto případě by se měl lékař ptát na změny v pacientově chování, na jejich dynamiku a možné souvislosti, na příčiny, které je vyvolaly.

Můžete dát nějaké konkrétní příklady?

Když například příbuzní žádají lékařský zásah pro údajný neklid, je dobré posoudit, zda je nemocný opravdu „neklidný“, nebo zda je jen pro okolí, například pečovatele, jeho chování „zneklidňující“. To bývá typické v případě hyperprotektivní rodiny nebo přetíženého personálu v rámci ústavní péče. Pak se může stát, že se pečující osoby dožadují opatření vůči pacientovi, které by ve skutečnosti řešilo jejich vlastní problém, nikoli pacientovu chorobu.

Dále je důležité si ujasnit, zda mluvíme o člověku s diagnostikovanou a prokázanou kognitivní poruchou, se syndromem demence, nebo o „starém člověku“. Zvláště u seniora bez syndromu demence může jít jak o reálnou změnu (přiměřenou, či nepřiměřenou jeho situaci), tak o to, že rodina subjektivně a ze svých vlastních pohnutek hodnotí či hlásí chování starší blízké osoby jako nepřiměřené. Stává se, že příbuzní chtějí seniora přestěhovat k sobě domů, aby mu zajistili lepší péči. Jindy je však motivací pro stěhování rodičů úmysl prodat jejich nemovitost. Příbuzní si stěžují, že jejich blízký odmítá nabízenou pomoc, považují to za projev kognitivní poruchy a žádají lékaře o intervenci. Jde však o manipulaci, které by se lékař neměl účastnit. Jindy může jít o požadavek lékařského zákazu oblíbených aktivit, o neoprávněné zpochybňování způsobilosti k řízení vozidla. To vše podlamuje svébytnost, dostává člověka pod kuratelu. Bez závažné poruchy soudnosti má jednoznačně přednost vůle člověka před „bezpečnostními omezeními“.

Příbuzní mohou také žádat předpis na antidepresiva, protože se jim zdá, že jejich maminka je příliš smutná. Lékař však může zjistit, že důvodem smutku je úmrtí kamarádky nebo jiného blízkého člověka nebo jde o jiný smutek všedního dne. V takových případech není medikace na místě, i proto, že nežádoucí účinky, zvláště v rámci polypragmazie, jsou větším rizikem. Podle mé zkušenosti převažují situace, kdy změna chování se dá vysvětlit jinak než patologií vyžadující lékovou intervenci.

Pokud praktický lékař získá podezření na přítomnost poruchy chování, jak by měl dále postupovat?

Pokud nejde o emergentní stavy, vyžadující okamžitý zásah (člověk je bezprostředně závažně nebezpečný sobě či okolí), je vhodné vzít si čas a ověřit situaci se zohledněním  názoru dalšího příbuzného či souseda (časté jsou pokusy manipulovat lékařem v rámci příbuzenských sporů), i v kontextu domácího prostředí, než stanovíme diagnózu a navrhneme opatření včetně medikace. Vždy by se měla respektovat svébytnost, důstojnost, autonomie pacienta. On, a nikoliv jeho rodina, je přeci lékařovým partnerem, primárně jemu jsme povinováni důvěrou a důvěrností, i když jeho schopnosti chorobou či involucí poklesly a roste podpůrná role okolí.

Jak už jsem zmínil, je třeba odlišit smutek od projevů deprese (ta je bez vyvolávající příčiny, má delší trvání, větší intenzitu). Podávat anxiolytika, aby byl pacient šťastný tři měsíce po ovdovění, nemá smysl a může uškodit. Právě tak je nutné odlišit možný rozvoj trvalé kognitivní poruchy (demence) od přechodného delirantního stavu vyvolaného například zánětem, a také vyloučit domácí násilí včetně nepřijatelné manipulace slábnoucím člověkem.

Podložené podezření na nástup poruchy chování a kognitivních schopností je třeba alespoň základně ujasnit pomocnými vyšetřeními – především nízkonákladovými a cílenými primárně na léčitelné příčiny. Laboratorně jde o základní screening (KO, Na, K, Ca, urea, kreatinin, glykemie, TSH, ve vztahu ke kognici vitamin B₁₂, folát, u akutních delirií CRP, u podezření na jaterní postižení včetně alkoholismu ALT, AST, GGT, při podezření na arytmie se syndromem malého minutového volumu Holter EKG). Ze zobrazovacích metod jde o CT hlavy k zachycení především řešitelného meningeomu či subdurálního hematomu (další nálezy – normotenzní hydrocefalus, nádory, mozkové atrofie – vesměs upřesňují diagnózu bez léčebného výstupu). Neurolog by se měl vyjádřit zvláště k možným nekonvulzivním projevům epilepsie. Praktický lékař může v indikovaných případech provést kvantifikaci kognitivní poruchy provedením testu MMSE (Mini-Mental State Examination), s vědomím, že je zcela nevhodný k záchytu mírných, jinak asymptomatických forem kognitivní poruchy a eticky zcela nepřijatelný k plošnému testování (zpochybňování soudnosti) všech lidí – registrovaných pacientů – nad určitý věk!

Další postup je dán výsledky vyšetření – hlavním konziliářem praktického lékaře obvykle zůstavá psychiatr/gerontopsychiatr.

Poruchy chování se mohou také vyskytovat v souvislosti s některými somatickými poruchami, které je mohou demaskovat nebo přispět k jejich rozvoji. Kterých klinických situací či diagnóz se to typicky týká?

Předně jde o nežádoucí účinky léků. Poruchy chování, ať už ve smyslu útlumu, či zmatenosti, agitovanosti, delirantního chování a dalších projevů, mohou být navozeny různými druhy léků, nejen psychofarmak. Pomýšlíme na ně zejména tehdy, užívá-li nemocný větší počet léků nebo když došlo k jejich změně. Další možností jsou sociální stresy či návykové látky, nejčastěji alkohol, včetně jeho náhlého odepření („přijela přísná dcera“). Za rozvojem behaviorálních poruch může být i dehydratace, dekompenzace diabetu, bradykardie nebo arteriální hypotenze.

Dalším významným vyvolávajícím faktorem mohou být zmíněná zánětlivá onemocnění. Močové infekce, pneumonie, bronchitida, erysipel, natož meningitida, mohou u starších pacientů vést jak k přechodné delirantní zmatenosti, tak k závrativosti, pádům, hypomobilitě, zhoršení kognitivní poruchy, což může nezkušenému lékaři připomínat obraz cévní mozkové příhody.

S čím se typicky v praxi u seniorů s poruchami chování setkáváte?

K častým příznakům patří v širším smyslu apatická hypobulie, její opak – agitovanost včetně vykřikování či bouchání, spánková inverze, negativismus s nadměrným odmítáním (stravy, aktivit, hygieny). To je však třeba odlišit od odporu nemocného k příliš direktivnímu, byť dobře míněnému, omezování ze strany pečujících osob, které mu nedávají prostor pro vyjádření autonomie a vlastní vůle. Často se také setkáváme s blouděním při dezorientaci a s manifestací paranoidních bludů. Poměrně často se v důsledku akutní změny zdravotního stavu vyskytují zmíněné delirantní stavy.

Co patří mezi jejich hlavní charakteristiky?

Hyperaktivní formy se projevují jako náhle vzniklé přechodné stavy neklidu, úzkosti s poruchou paměti, orientace, chování či spánku a pozornosti. Stav může být provázen halucinacemi, bludy nebo obranným jednáním. V rámci diferenciální diagnostiky se u takového pacienta často pomocí CRP podaří diagnostikovat bakteriální zánět a jeho zaléčením dosáhnout odeznění deliria. Jindy jde o důsledky závažných poruch vnitřního prostředí, hypoxie, podání či vysazení léků. Typická jsou pooperační deliria. Existuje i tzv. naroubované delirium u dementních pacientů.

Připomeňme, že čím je starší člověk „křehčí“, tím snadněji u něj delirium vzniká – typické jsou stavy zmatenosti (deliria) za večerního stmívání či při změně prostředí (přestěhování, přijetí do ústavní péče). Záludná je hypoaktivní, apatická forma deliria, kdy je člověk bez zájmu o své okolí, zdravotníkům nic nesignalizuje, neopouští lůžko, nepije, nejí.

A pokud jde o farmakoterapii, co mohou praktičtí lékaři u starších pacientů s poruchami chování zvažovat?

Pro zklidnění jsou v terénní praxi vhodná zejména atypická neuroleptika, tiaprid a quetiapin. Zvláště u pacientů, jejichž neklid a poruchy spánku souvisejí s bolestí (včetně neuropatických parestezií, dysestezií), pozorujeme dobrý sedativní, zklidňující efekt pregabalinu či gabapentinu.

Vyjma akutních delirantních stavů se pro zklidnění u behaviorálních poruch doporučuje začít nízkou dávkou a při nedostatečném účinku ji pomalu navyšovat. U pacientů se syndromem demence však mají jednoznačně přednost nefarmakologické postupy. Ani v pobytových zařízeních nelze ospravedlňovat tlumení bloudících či vykřikujících klientů psychofarmaky z důvodu režimového klidu.

Jestliže lékař naopak dospěje k názoru, že pacient navzdory přání rodiny další medikaci nepotřebuje, jak takové rozhodnutí jeho blízkým šetrně sdělit?

Jestliže příbuzní požadují podání antidepresiv, je možné říci: „Je moc hezké, jak se staráte o maminku, ale mluvil jsem s ní a myslím, že není depresivní. Je jen smutná z toho, že se jí špatně chodí, nebo jí umřel pejsek či kamarádka, ale na to nejsou léky.“ Nevyhovění žádosti o kognitivum v situaci, kdy si dcera stěžuje, že ráno mamince něco říkala a večer už si to nepamatuje, lze komunikovat například takto: „Probrali jsme to s maminkou, ale v tomto případě jde o benigní stařeckou zapomnětlivost. Může se to občas stát, ale v této fázi nejde o nic vážného. Provedli jsme neurologickou diagnostiku, ale nenašli jsme léčitelnou příčinu. Farmakologická léčba u maminky proto není indikována a zdravotní pojišťovna by ji neuhradila. Paměť můžete podpořit správnou životosprávou, psychohygienou, aktivitami či podporou spánku.“ Jindy, zvláště při vynucování „něčeho na zklidnění“, lze také použít argument: „Psychofarmaka by udělala více škody než užitku, zvýšila by riziko pádů atd.“ Má-li lékař podezření na manipulativní jednání ze strany příbuzných, měl by si zachovat svou hodnoticí autoritu a uchránit pozici pacienta, zvláště pokud není omezena jeho svéprávnost: „Probrali jsme to, beru v úvahu, co mi říkáte, ale toto jsou moje argumenty a důvody, proč se rozhoduji jinak, než po mně chcete.“

A jaké chyby se v souvislosti s poruchami chování ve stáří v klinické praxi nejčastější objevují?

Právě nadměrná medicinalizace, tedy apriorní podezírání starších lidí, že jsou duševně nenormální, nemocní, zmatení či dementní a že jejich stav vyžaduje intervenci, bývá jednou z častých chyb. Důvodem je obvykle srovnávání mírných odchylek chování u seniorů s normou u mladších dospělých osob a označení těchto odchylek za jasnou patologii, která vyžaduje medikaci či dokonce dohled, zpochybnění soudnosti.

Další závažnou chybou je nadměrné používání psychofarmak pro zklidnění pacientů bez správného posouzení jejich rizik a kontextu údajně agitovaného chování, popřípadě nevhodná indikace antidepresiv. Nezřídka je tato nadměrná medikace realizována na základě „manipulace“ příbuzných, kteří očekávají, že jim to usnadní péči o jejich seniora. Lékař by měl vždy prosby blízkých o farmakologickou intervenci zvažovat zejména s ohledem na dopad na samotného pacienta – z hlediska bezpečnosti a účelnosti.

Tomáš Novotný