Po čem pátrat u seniora s poruchou spánku a jak ji řešit?

Pro výběr nejvhodnější léčby nespavosti u seniorů je potřeba pátrat po jejich příčinách, komorbiditách a dalších faktorech potencujících insomnii. Jaká somatická onemocnění jsou často spojená s insomnií? Která léčba je vhodná pro akutní nespavost a které je třeba se při chronické nespavosti u seniorů vyhnout? A jak postupovat u pacientů s depresivní a úzkostnou poruchou či demencí?

Poruchy spánku jsou ve stáří časté. Více než polovina seniorů žijících ve vlastní domácnosti se s nimi setkává. V domovech seniorů a zařízeních poskytujících dlouhodobou péči postihují poruchy spánku více než dvě třetiny rezidentů. Praktický lékař je často tím prvním, komu si senioři mohou stěžovat, že jim dlouho trvá, než usnou, že se opakovaně během noci nebo nad ránem budí a už „nemohou zabrat“, nebo se probouzejí s pocitem únavy a přes den jsou nevyspalí.

Jestliže si pacient stěžuje na problémy se spánkem, je třeba se ptát na situaci, ve které se porucha spánku objevila. To znamená, které faktory se podle pacienta na vzniku nespavosti podílely. Obvykle totiž pacienti přicházejí k praktickému lékaři až po delší době trvání potíží, které se nezlepšily v čase ani samoléčbou.

Nejčastěji jako příčinu pacienti uvádějí akutní nebo protrahované stresové situace (psychosociální stres – pracovní, rodinné/interpersonální, zdravotní nebo ekonomické problémy). U starších pacientů bývá příčinou stresu například úraz, vlastní závažné onemocnění a strach z následků (odkázanost na péči), onemocnění partnera, ovdovění, neshody v rodině, akutní hospitalizace nebo umístění v následné péči nebo domově seniorů.

Ptát se na dodržování spánkové hygieny

Lékař by měl dále zjišťovat dodržování pravidel spánkové hygieny. Kdy se pacient obvykle ukládá ke spánku a kdy vstává, kolik hodin v noci spí, jak dlouho trvá, než usne. Problematické jsou nevhodné stimulační aktivity ve večerních hodinách a před usnutím (sledování počítače, kouření, kofein, alkohol, pozdní večeře) a další rušivé situační nebo environmentální faktory jako například nevhodná místnost, její teplota, spaní v osvětlené nebo hlučné místnosti, spánek v nezvyklém prostředí či společně s cizími lidmi a další rušivé vlivy v okolí.

Ve stáří přispívají k poruchám spánku, více než ve středním věku, také přidružená především somatická onemocnění vedoucí k tělesnému dyskomfortu. Patří k nim například chronická bolest, vícečetné nykturie, kašel, dušnost, svědění apod. Je třeba zmínit také psychiatrická onemocnění (deprese, úzkostné poruchy, demence), které jsou u většiny pacientů spojeny se stížnostmi na narušený spánek a u nichž poruchy spánku a cirkadiánního rytmu bývají součástí diagnózy.

Pro doporučení vhodné léčby je důležité správně rozklíčovat příčinné a přispívající faktory. To umožní lékaři zaměřit se na faktory, které lze ovlivnit „nehypnotickou“ léčbou (analgetika v případě bolesti, dosažení kardiální kompenzace, antidepresiva u deprese), doporučit cílené nefarmakologické intervence, optimální denní režim a vhodné prostředí pro spánek. U psychosociálních příčin jsou pak úspěšné v dlouhodobé perspektivě i kognitivně-behaviorální strategie.

Somatická onemocnění spojená často s insomnií

• Chronická obstrukční plicní nemoc. Pacienti s CHOPN mají noční hypoxemie především během REM fází spánku, které vedou k probouzení.
• Nedostatečná kardiální kompenzace u pacientů s chronickým srdečním selháním vedoucí k noční dušnosti nebo nykturii.
• Symptomy dolních močových cest (LUTS – lower urinary tract symptoms) při hyperplazii prostaty nebo nestabilitě detruzoru (hyperaktivní měchýř) mohou přispívat k častému nočnímu buzení.
• Parkinsonova nemoc může vést ke zvýšení frekvence močení, problémům s pohybem na lůžku a vstáváním z postele a fragmentaci spánku.
• Gastroezofageální refluxní choroba (GERD).
• Kožní nebo systémová onemocnění doprovázená pruritem.
• Pickwickův syndrom. Typické noční chrápání s apnoickými pauzami v rámci syndromu obstrukční spánkové apnoe. Dochází k mnohočetným probouzením při hypoxemii, většinou pouze do stadia lehkého spánku non-REM (vyžaduje polysomnografické vyšetření).

Faktory potencující insomnii

Pokud porucha spánku přetrvává, rozvíjejí se behaviorální a kognitivní kompenzační mechanismy v reakci na insomnii, které však mohou být kontraproduktivní pro usnutí a udržení spánku a dále prohlubovat přítomnou poruchu spánku.

Řada pacientů stěžujících si na insomnii má nevhodné spánkové návyky, nerealistická očekávání ohledně spánku anebo mylně spojuje svoje potíže během dne s poruchou spánku. Proto je potřeba s pacientem podrobněji probrat jeho potíže, obavy a očekávání.

Poruchy spánku mohou zhoršovat i průběh dalších onemocnění

Dlouhodobější insomnie významně snižuje kvalitu života pacienta a může zhoršovat například vnímání bolesti (snižuje práh bolesti). U starších osob spánková deprivace negativně ovlivňuje kognitivní výkon, především pozornost, paměť, rychlost reakcí, ale i celkové psychomotorické tempo. Pacienti si stěžují na denní únavu, ospalost, poruchy soustředění, paměti, změny chování a nálady, iritabilitu, snížení motivace a energie, tendenci k chybám a nehodám nebo potíže v rodinných a sociálních vztazích.

V řadě observačních studií byla potvrzena asociace nedostatečného spánku (jeho špatná kvalita nebo zkrácená celková délka spánku) s obezitou, zvýšenou celkovou mortalitou a kardiovaskulárními příhodami, ale i hypertenzí a CMP. Spánková deprivace negativně ovlivňuje i imunitní funkce. Některé studie popsaly také možný vliv nedostatku spánku na dlouhodobé zhoršení kognitivního výkonu a dokonce i na zvýšený výskyt demence. U stavů spojených s noční hypoxemií je prokázána souvislost s hypertenzí, arytmiemi a kardiovaskulárními příhodami.

Intervenci volit cíleně podle příčin insomnie

Pokud je nespavost vyvolána somatickými problémy (bolestí, nykturií či dušností), je velmi nepravděpodobné, že spánek zlepší samotné podání hypnotik. Je třeba současně léčit uvedené symptomy, respektive choroby, které je zapříčinily. Specifická léčba je nutná také v případě, nejde-li o prostou nespavost, ale o spánkové poruchy (například syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou). Také psychiatrická onemocnění doprovázená nespavostí vyžadují terapii psychofarmaky, popřípadě doplněnou hypnotickou léčbou.

Je třeba připomenout, že nespavost je varovným signálem desynchronizace biologických rytmů. Podání hypnotika sice navodí spánek, avšak obvykle mění jeho fyziologickou architekturu a u starších osob má řadu rizik. Proto u pacientů, kde je nezbytná farmakologická léčba nespavosti a u kterých nebyly úspěšné nefarmakologické postupy, vybíráme farmakoterapii přísně individuálně, vždy s ohledem na charakter poruchy (akutní nebo chronická), typ poruchy (poruchy usínání, častá noční probouzení, ranní buzení), současné komorbidity (demence, psychiatrické onemocnění), profil nežádoucích účinků léku, jeho cenu a pacientovy preference.

Farmakoterapii by měla doplňovat vhodná edukace

Vždy je třeba odlišit akutní, obvykle krátkodobou insomnii a insomnii chronickou s trváním obtíží více než 3 měsíce při frekvenci insomnie 3krát a vícekrát týdně.

U akutní insomnie jsou léky volby hypnotika, která kromě vlastního efektu snižují riziko přechodu do chronicity. V případě chronické insomnie je základem léčby edukace o spánkovém režimu, relaxační metody, popřípadě i restrikce doby spánku a pobytu na lůžku. Tyto metody se uplatňují samostatně nebo v rámci kognitivně-behaviorální terapie. Její účinnost byla potvrzena mnoha studiemi, avšak u starších osob se stále využívá nedostatečně. Důvodem je nejčastěji nedostupnost terapeutů a nespolupráce pacienta, který vyžaduje od lékaře pouze „tablety na spaní“.

Farmakologická léčba poruch spánku zahrnuje řadu látek z různých lékových skupin: benzodiazepiny a nebenzodiazepinová hypnotika (zolpidem, zopiklon, zaleplon – označovaná jako Z-hypnotika), která zkracují dobu usínání, snižují počet a délku nočních probuzení. Protože mohou vyvolávat nežádoucí účinky, byť méně výrazné než benzodiazepiny, jsou primárně určena pro krátkodobou léčbu u akutní insomnie a nepředpokládá se u nich podávání delší než 3 měsíce. V případě, že příčinu insomnie nelze eliminovat, je obvykle nutné (a pacient to většinou vyžaduje) pokračovat v preskripci hypnotik. Je možné se pokusit snížit dávku formou intermitentního podávání hypnotika například obden nebo 3× týdně.

Při potížích s usínáním se doporučuje zolpidem (například Stilnox) protože má krátký biologický poločas eliminace (1,5–2,4 hodiny). Seniorům se podává ½ tablety (5 mg) asi 30 minut před předpokládaným usnutím, tedy obvykle až při ulehnutí ke spánku.

Pro dlouhodobější léčbu poruch spánku lze využít také antidepresiva se sedativním účinkem (trazodon, mirtazapin), melatonin a jeho agonisty (agomelatin), antipsychotika (tiaprid) a mimo Evropu jsou v USA schváleny pro léčbu insomnie i antagonisty orexinových receptorů (suvorexant, lemborexant) spánku.

Připomeňme, že pro dlouhodobou léčbu poruch spánku nejsou vůbec vhodné (přesto jsou pacienty oblíbené) benzodiazepiny, jelikož mění spánkovou architekturu, jejich náhlé vysazení může provokovat rebound-insomnii a mohou vést k biologické nebo psychické závislosti. U pacientů nad 65 let proto benzodiazepiny patří na seznam „léčiv nevhodných ve stáří“. To platí jak pro benzodiazepiny s krátkým (midazolam) a střednědobým (alprazolam, oxazepam), tak zejména s dlouhým poločasem (diazepam, bromazepam).

Nespavost u pacientů s depresivní a úzkostnou poruchou či demencí

I když je nespavost významným projevem jak depresivní poruchy, tak úzkostné poruchy nebo demence, je dosud jen málo vědecky podložených důkazů o účinnosti farmakologické léčby u starších nemocných s těmito chorobami.

Deprese bývá pravidelně doprovázena nespavostí a úzkostí. I když sedativní antidepresiva by mohla představovat vhodnou alternativu k podávání hypnotik, je třeba zvážit, že účinná antidepresivní dávka je vyšší než dávka hypnotická, a možné nežádoucí účinky ve smyslu denní sedace tak mohou být výraznější. Podle novějších studií se zdá, že vhodnější při očekávané dlouhodobé léčbě deprese je kombinovat antidepresivum s hypnotikem eszopiklonem (Esogno) a tato kombinace má příznivý vliv na léčbu symptomů.

U pacientů s Alzheimerovou nemocí se naproti tomu objevují poruchy cirkadiánního rytmu, fragmentace spánku a změny spánkové architektury. Časté jsou i noční neklidy a „sundown“ syndrom charakterizovaný zmateností, neklidem, agitovaností a dezorientací v časných večerních hodinách. Léčba zahrnuje revizi a optimalizaci medikace (například vysazení léků s anticholinergním účinkem), kontrolu vnitřního prostředí a léčbu rušivých somatických vlivů (zácpa). Součástí pečovatelské práce je behaviorální léčba – udržovat pravidelný rytmus spánek–bdění, vhodná sociální a fyzická aktivita přes den. Farmakologicky lze doporučit melatonin 1–2 hodiny před spaním v dávce 2–8 mg nebo trazodon v dávce 25–50 mg. Z-hypnotika mohou zhoršit nebo navodit syndrom spánkové apnoe, který lze zachytit až u 40 % dementních jedinců vyžadujících dlouhodobou ústavní péči.

U Parkinsonovy nemoci mohou negativně ovlivňovat spánek jak primární motorické symptomy (tremor, bradykineze, rigidita), tak nemotorické symptomy (deprese, halucinace, nykturie). Je třeba opatrnosti při podávání sedativ pro možnou zvýšenou citlivost ke kognitivním a motorickým nežádoucím účinkům. U hypnotik jsou slabé důkazy podporující podání eszopiklonu a melatoninu.

(red)