Jak léčit nespavost u seniorů v ordinaci praktického lékaře?

Jak správně postupovat u starších pacientů s poruchou spánku? Jakou léčbu doporučit u akutní krátkodobé insomnie a jakou u chronické nespavosti? Které léky jsou vhodné při problémech s usínáním a které naopak u předčasného probouzení? Která hypnotika patří mezi „léky nevhodné ve stáří“?

Přečtěte si rozhovor s prof. MUDr. Evou Topinkovou, CSc., z Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Kdy na poruchy spánku u seniorů myslet?

Schopnost usnout přiměřeně rychle, tj. přibližně do 15 minut, po uložení se ke spánku, spát bez rušivých probouzení po přiměřenou, individuálně dlouhou dobu a po spánku se cítit dostatečně osvěžen je ideální stav, kterého si přeje dosáhnout každý. Pokud pacient hlásí nedostatky v některé z těchto oblastí – trvá mu dlouho, než usne, opakovaně se budí během noci nebo nad ránem a „nemůže zabrat“, budí se s pocitem únavy a přes den se cítí unavený, nevyspalý, nekoncentrovaný, měl by zvážit vyhledání pomoci. Zpočátku se obtíže často řeší samoléčbou, pokud ale potíže se spánkem trvají delší dobu, jsou spojeny s dalšími zdravotními problémy, například úzkostí, depresí, nadměrnou únavou nebo spavostí přes den či projevy neklidných nohou atd., je na čase poradit se s lékařem.

Jak časté jsou poruchy spánku u starších lidí?

Poruchy spánku jsou ve stáří časté. Hovoří o nich více než polovina seniorů žijících ve vlastní domácnosti. Podobnou prevalenci 30–50 % udává však i populace osob středního věku. V domovech seniorů a zařízeních dlouhodobé péče postihují poruchy spánku více než dvě třetiny rezidentů.

Vždy však je třeba odlišit akutní, obvykle krátkodobou insomnii a insomnii chronickou, s trváním obtíží více než 3 měsíce při frekvenci insomnie 3krát a vícekrát týdně.

Jakou léčbu typicky v jednotlivých situacích doporučit?

Pokud je nespavost vyvolána somatickými problémy, jako jsou bolest, nykturie či dušnost, je velmi nepravděpodobné, že dosáhneme úspěchu pouze pomocí hypnotik. Je třeba současně léčit tyto symptomy, respektive choroby, které je zapříčinily. Pokud nejde o prostou nespavost, ale spánkové poruchy, například syndrom spánkové apnoe, syndrom neklidných nohou, nevystačíme také pouze s hypnotiky, ale je nutná specifická léčba. I psychiatrická onemocnění doprovázená nespavostí vyžadují terapii psychofarmaky, popřípadě doplněnou hypnotickou léčbou.

Je třeba si uvědomit, že nespavost je varovným signálem desynchronizace biologických rytmů. Podané hypnotikum sice navodí spánek, avšak obvykle mění jeho fyziologickou architekturu a u starších osob má řadu rizik. Proto u pacientů, u kterých je nezbytná farmakologická léčba nespavosti a u nichž nebyly úspěšné nefarmakologické postupy, vybíráme farmakoterapii přísně individuálně, vždy s ohledem na charakter poruchy (akutní nebo chronická), typ poruchy (poruchy usínání, častá noční probouzení, ranní buzení), současné komorbidity (demence, psychiatrické onemocnění), profil nežádoucích účinků léku, jeho cenu a pacientovy preference.

U akutní insomnie jsou lékem volby hypnotika, která kromě vlastního efektu snižují riziko přechodu do chronicity. V případě chronické insomnie je základem léčby edukace o správném spánkovém režimu, relaxační metody, popřípadě i restrikce doby spánku a pobytu na lůžku. Tyto metody se uplatňují samostatně nebo v rámci kognitivně-behaviorální terapie. Účinnost této léčby byla potvrzena mnoha studiemi, a to i u insomnie spojené s jiným onemocněním. U starších osob se však využívá nedostatečně. Důvodem je nejčastěji nedostupnost terapeutů a nespolupráce pacienta, který vyžaduje od lékaře pouze „tablety na spaní“.

Farmakologická léčba poruch spánku pak zahrnuje řadu látek z různých lékových skupin: benzodiazepiny, nebenzodiazepinová hypnotika (zolpidem, zopiklon, zaleplon – označovaná jako Z-hypnotika), antidepresiva se sedativním účinkem (trazodon, mirtazapin), melatonin a jeho agonisty (agomelatin), antipsychotika (tiaprid). Mimo Evropu, respektive v USA, jsou pro léčbu insomnie schváleny i antagonisty orexinových receptorů (suvorexant, lemborexant).

Která farmaka se u pacientů s insomnií používají a která z nich nejsou u seniorů doporučována?

Nejčastěji jsou v praxi předepisována hypnotika. Jde o benzodiazepiny a nebenzodiazepinová hypnotika. Benzodiazepiny nejsou vhodné pro dlouhodobou léčbu poruch spánku, protože mění spánkovou architekturu a snižují délku REM fáze spánku; jejich náhlé vysazení může provokovat rebound insomnii a mohou vést k biologické nebo psychické závislosti. Navzdory těmto nežádoucím účinkům byly a jsou u pacientů oblíbeny, protože kromě sedativního a hypnotického účinku mají i anxiolytický a myorelaxační efekt. Benzodiazepiny u starších pacientů nad 65 let patří na seznam „léčiv nevhodných ve stáří“. To platí pro benzodiazepiny jak s krátkým (midazolam), střednědobým (alprazolam, oxazepam), ale zejména s dlouhým poločasem (diazepam, bromazepam). S ohledem na jejich nežádoucí účinky u starších nemocných, ať už jde o kognitivní a psychomotorické poruchy nebo zvýšený výskyt pádů a fraktur a dopravních úrazů, není jejich preskripce v indikaci insomnie doporučována. Jejich podávání starším osobám by mělo být vyhrazeno pouze pro vybrané indikace, například epilepsie, léčba vysazení benzodiazepinů nebo alkoholu, generalizovaná úzkostná porucha, periprocedurální anestezie a paliativní péče.

Nebenzodiazepinová Z-hypnotika zolpidem, zopiklon, eszopiklon a zaleplon zkracují dobu usínání a snižují počet a délku nočních probuzení. Ve srovnání s benzodiazepiny mají méně výrazné nežádoucí účinky a návykový potenciál a méně ovlivňují REM spánek. Vyvolávají méně často závislost a symptomy při náhlém vysazení (objevuje se spíše psychická závislost), ale mohou mít nežádoucí účinky ve smyslu rozvoje deliria, ovlivnění chůze a zvýšeného výskytu pádů a fraktur. Proto jsou i nebenzodiazepinová hypnotika řazena mezi léčiva potenciálně nevhodná ve stáří, zejména u seniorů se zvýšeným rizikem pádů a u pacientů s onemocněním CNS (po CMP, u pacientů s Parkinsonovou nemocí či demencí). Osobám starším 65 let se doporučuje podávat nižší dávky. Z-hypnotika jsou proto určena primárně pro krátkodobou léčbu akutní insomnie a nepředpokládá se u nich podávání delší než 3 měsíce. S ohledem na dávkování se vzhledem k větší citlivosti CNS starších osob doporučuje zahajovat a nepřekračovat poloviční dávku u dospělých (tj. zolpidem 5 mg, zopiklon 3,75 mg, eszopiklon 1–2 mg před spaním). Je třeba upozornit pacienta na možné nežádoucí účinky a průběžně ho sledovat. U chronické insomnie má být podávání Z-hypnotik časově ohraničeno na několik týdnů, maximálně 3 měsíce.

I když jsou u akutní insomnie nejčastěji předepisována Z-hypnotika, je možné v případě mírnějších potíží zvážit také léčbu melatoninem. Tento hormon, produkovaný epifýzou, se podílí na řízení cirkadiánního rytmu a má vlastní mírný hypnotický a chronobiologický účinek. Chronobiologického efektu se využívá pro urychlení adaptace na přechod mezi časovými pásmy po mezikontinentálních letech. Vylučování melatoninu však s věkem klesá, a proto může jeho podání tento deficit kompenzovat. Lze využít melatonin v podobě potravinových doplňků (zde je však obsah melatoninu nestandardní) nebo syntetický melatonin ve formě přípravku s prodlouženým uvolňováním (Circadin), který je indikován v léčbě nespavosti u pacientů starších 55 let. Doporučenou dávkou jsou 2 mg podávané 1–2 hodiny před ulehnutím.

Které hypnotikum zvolit u poruchy usínání a které u opakovaných nočních buzení? Jak často pacienta sledovat?

Imidazopyridinový derivát zolpidem (Stilnox, Hypnogen, Apo-Zolpidem, Sanval, Zolpidem) má poměrně krátký biologický poločas eliminace (1,5–2,4 hodiny), a proto se doporučuje zejména při potížích s usínáním. U seniorů se podává 0,5 tablety (5 mg) asi 30 minut před předpokládaným usnutím, tedy obvykle až při ulehnutí ke spánku. K navození spánku je možné použít také melatonin.

Zopiklon (Zopitin), ze skupiny cyklopyrolonů, a jeho levotočivá forma eszopiklon (Esogno) mají delší biologický poločas (5–7 hodin) a jsou vhodné k léčbě nočního a předčasného ranního probouzení. Delší poločas může způsobit u některých starších pacientů přetrvávání útlumu i po probuzení a během dopoledne.

Zaleplon (Sonata) je pyrazolopyrimidin s rychlým nástupem účinku a s velmi krátkým biologickým poločasem (1 hodina). Používá se zejména při poruše usínání. Zaleplon i zolpidem lze užít také při nočním probuzení a nemožnosti rychle opět usnout, avšak ne později než 4–5 hodin před plánovaným ranním vstáváním. U starších osob však může být farmakokinetika zpomalená a hypnotický efekt přetrvávat i po ránu. Z toho důvodu hrozí riziko pádu při cestě na toaletu!

Hypnotická léčba u akutní insomnie zlepšuje akutní problémy se spánkem. Současně však brání i eskalaci a fixování úzkosti z nespavosti a rozvoji dysfunkční kognitivně-behaviorální odpovědi na nespavost. Doporučuje se kontrola pacienta po 2–4 týdnech, při které hodnotíme účinnost léčby (je možné požádat pacienta o vedení spánkového deníku, který dobře zachycuje vývoj poruchy a reakci na léčbu). U starších osob vždy kontrolujeme možný výskyt nežádoucích účinků, a to aktivně, cílenými dotazy, protože pacient je nemusí spontánně udávat. V případě zlepšení je možné postupně hypnotika postupně vysadit (intermitentní podání hypnotika obden, následně 2× týdně a pak vysazení).

Po čem pátrat, když farmakologická léčba není účinná?

Je třeba zkontrolovat, zda pacient užívá hypnotika ve správnou dobu. Popřípadě je možné opatrné navýšení „geriatrické“ poloviční dávky na dávku doporučenou pro dospělé. Je také možné, že jsme nevybrali pro pacienta látku s vhodnou dobou působení (u zolpidemu například relativně krátký poločas nemůže ovlivnit brzké ranní buzení). U některých pacientů přetrvává ranní ospalost a denní sedace, a proto léky přestanou užívat.

Pokud se nám nepodařilo zmírnit somatické potíže narušující spánek, pak nemůže mít léčba hypnotiky zamýšlený účinek. Neúspěch terapie může způsobit také nediagnostikovaná deprese, u které může samotná léčba benzodiazepiny psychický stav ještě zhoršit. Zde jsou lékem volby antidepresiva se sedativním účinkem, například mirtazapin, ve večerní dávce 15–30 mg.

Kdy uvažovat o následné změně nebo ukončení terapie a jak postupovat při nutnosti prolongace léčby?

Již při zahajování farmakologické léčby je třeba zvážit, zda vzhledem k příčině insomnie bude postačovat pouze krátkodobá, několikadenní (1–2 týdny) léčba. V případě, že očekáváme léčbu delší než krátkodobou, zahajujeme vždy behaviorální a kognitivní terapii současně s farmakoterapií. Tento přístup přináší ve střednědobém horizontu nejlepší výsledky.

V případě, že příčinu insomnie nelze eliminovat, je obvykle nutné v preskripci hypnotik pokračovat. Můžeme se pokusit snížit dávku formou intermitentního podávání hypnotika, například obden nebo 3× týdně. U Z-hypnotik sledujeme možné nežádoucí účinky, hodnotíme periodicky 1× za 3 měsíce kognitivní funkce (například pomocí testu MMSE nebo testů verbální fluence). Pokud je potřeba dlouhodobá léčba nespavosti (například při chronickém onemocnění), doporučuje se přechod z benzodiazepinů včetně Z-hypnotik na antidepresiva.

Trazodon je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a antagonista receptorů 5-HT_2A, 5-HT_2C, adrenergních alfa₁  a alfa₂-receptorů a histaminových H₁-receptorů. Zkracuje dobu usínání, prodlužuje dobu spánku, pozitivně ovlivňuje architekturu spánku (prodlužuje delta spánek a nemění REM spánek). Iniciální doporučená dávka je 25–50 mg večer (při současné depresi lze stoupat až na 150 mg). Zejména při vyšších dávkách se u starších osob může objevit ortostatická hypotenze, somnolence a poruchy srdečního rytmu. Většinou jde o nemocné s preexistujícím kardiálním onemocněním. Alternativně lze použít i antidepresivum mirtazapin, které působí jako antagonista adrenergních alfa₂-receptorů, receptorů 5-HT_2A, 5-HT₃ a histaminových H₁-receptorů. Ovlivňuje i nespavost s předčasným probouzením. Podává se obvykle v dávce 7,5–15 mg, tj. nižší než u pacientů se současně přítomnou depresí. Nežádoucím účinkem je vzestup tělesné hmotnosti a vyvolání nebo zhoršení syndromu neklidných nohou, což často vede k ukončení terapie

Které léky, jež se u seniorů běžně používají, mohou spánek či poruchy spánku zhoršovat a jakou bezpečnější alternativu doporučit v případě, že lékař u nemocného takovou „rizikovou“ medikaci zjistí?

Mnoho léků, užívaných u starších pacientů v léčbě přidružených komorbidit, může narušovat spánek. Mohou mít přímý účinek na CNS (například stimulancia, glukokortikoidy, některá antidepresiva) nebo vyvolávat nykturii (diuretika) či ovlivňovat dechové centrum (opioidy).

Antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) či serotoninu a noradrenalinu (SNRI), vedou k insomnii až u 20 % pacientů. Proto se doporučuje podávat tato antidepresiva v ranní dávce nebo se pokusit o snížení celkové dávky antidepresiva. Někdy se potíže se spánkem objevují po zahájení léčby a jsou pouze přechodného charakteru. V těchto případech může pomoci sedativní medikace (krátkodobě podávaná nebenzodiazepinová hypnotika, například zolpidem ve věku 65+ v redukované „geriatrické“ dávce 5 mg, v případě doprovodné úzkosti krátkodobě benzodiazepiny s krátkým poločasem).

Insomnii často vyvolávají glukokortikoidy, podávané perorálně, ale i inhalačně. Je proto vhodné podávat léky dříve, v průběhu dne, popřípadě snížit jejich dávku. Přetrvává-li obtěžující insomnie, je na místě – po vyloučení dalších příčin a nemožnosti glukokortikoidy vysadit – hypnotická medikace.

Opioidy mohou mít při zahájení podávání sedativní efekt a zvláště u starších osob se obáváme možné deprese dechového centra. Jejich chronické podávání může zvyšovat fragmentaci spánku a noční probouzení v důsledku změny spánkové architektury a útlumu dechového centra. U nutné chronické léčby opioidy, s nespavostí a nadměrnou únavou při ranním probuzení, je možné kontaktovat spánkovou laboratoř a indikovat polysomnografické vyšetření. Pacient ani jeho partner sdílející společnou ložnici nemusí zachytit projevy spánkové apnoe a nepravidelného dechu, které diagnostikuje právě polysomnografie. Podání hypnotik by celkový stav ještě zhoršilo. Pokud nelze léčbu opioidy vysadit nebo snížit dávku, je během noci indikována léčba s přetlakem v dýchacích cestách (CPAP – continuous positive airway pressure).

Beta-blokátory, zejména lipofilní, pronikající hematoencefalickou bariérou (například metoprolol, propranolol, nebivolol) a mohou zhoršovat usínání, zvyšovat počet nočních probuzení a také vyvolat živé sny. Známý je i stimulační účinek teofylinu, kofeinu a nikotinu, které mohou zhoršovat usínání a celkově zkracovat dobu spánku. U starších lidí může efekt kofeinu přetrvávat 8–14 hodin v důsledku snížené clearance.

Jak postupovat u pacienta, u kterého lékař zjistí již vyjádřenou závislost na farmakoterapii benzodiazepinovými přípravky? Jak tuto závislost zmírnit či eliminovat?

U dlouhodobě užívaných benzodiazepinů a nebenzodiazepinových Z-hypnotik je snižování dávky nebo jejich vysazení sice žádoucí, ale velmi svízelné. Většina pacientů dlouhodobé užívání i eventuální závislost nepovažuje za problém a obává se zhoršené nespavosti a dalších nežádoucích efektů při vysazování. Lze zvážit konzultaci pacienta s psychologem nebo psychiatrem. Při souhlasném postoji nemocného se snažíme o postupné snižování dávky. Doporučuje se snižovat dávku o 25 % každé 2 týdny. Pokud se objeví symptomy z vysazení, ponecháme sníženou dávku delší dobu, 3–4 týdny. Postupně lze přejít na intermitentní podávání obden nebo ob dva dny a pak lék vysadit. Součástí tohoto přístupu by mělo být dodržování spánkové hygieny, omezení rušivých stimulů (kofein, nikotin, okolní prostředí) a využívání relaxačních technik.

(red)