Jak přistupovat k pacientům s postcovidovým syndromem?

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP vytvořila a postupně aktualizuje stručná doporučení pro management péče o pacienty s postcovidovým syndromem, jenž postihuje různé orgánové soustavy a je provázen rozličnými symptomy. Součástí doporučených postupů je i jednoduchý stratifikační systém využitelný nejen pro pneumology, ale také pro praktické lékaře a ostatní specialisty, kteří by se na dispenzarizaci takto nemocných měli podílet.

Postcovidový (post-COVID) syndrom představuje soubor respiračních a jiných příznaků, které od vzniku onemocnění COVID-19 přetrvávají od 12. týdne dále a nejsou vysvětlitelné jinou příčinou. Jak vyplývá z recentní metaanalýzy 15 studií (Lopez-Leon S et al., medRxiv 2021), která zahrnula takřka 50 000 jedinců 2–15 týdnů po COVID-19, tento syndrom může patrně postihnout jakýkoli orgánový systém. Ukázalo se, že až 80 % nemocných udávalo některý ze symptomů, nejčastěji únavu, bolesti hlavy, dušnost, kašel, vypadávání vlasů, kožní, gastroenterologické, neurologické či další obtíže.

Post-COVID – co říká poziční dokument ČPFS

Pro management péče o pacienty s postcovidovým syndromem vytvořila Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP stručná doporučení, která mimo jiné obsahují jednoduchý stratifikační systém využitelný nejen pro pneumology, ale i pro praktické lékaře a ostatní specialisty.

Po prodělaném onemocnění COVID-19 by měli být pacienti iniciálně vyšetřeni praktickým lékařem. Pokud u nich přetrvávají dýchací obtíže, respektive polymorfní obtíže s výrazným podílem respirační symptomatologie, měli by být odesláni k ambulantnímu pneumologovi ke komplexnímu funkčnímu i zobrazovacímu vyšetření.

U ambulantních pneumologů by pak měli být primárně dispenzarizovaní nemocní s postcovidovým syndromem po předchozí hospitalizaci s covidovou pneumonií a také pacienti po ambulantně léčené covidové pneumonii, a to nezávisle na následné přítomnosti symptomů. Do dispenzarizace pneumologa dále patří nemocní s prokázaným COVID-19 bez projevů pneumonie, nicméně s přítomností respiračních či mimoplicních symptomů více než 12 týdnů po nákaze SARS-CoV-2. Podobný přístup platí k osobám se suspektním COVID (bez znalosti výsledků PCR vyšetření či antigenního testu) s přítomností postcovidových symptomů déle než 12 týdnů od předpokládané nákazy virem SARS-CoV-2.

Pokud se týká diagnostiky postcovidových obtíží, neobejde se bez zobrazovacího a funkčního vyšetření plic. Konkrétně se doporučuje provedení biochemického vyšetření (krev, moč, krevní obraz, koagulační faktory, D-dimery), EKG vyšetření, vyšetření plicních funkcí včetně plicní difuze (transfer faktor; patologie při TL_CO < 80 % náležitých hodnot), rentgenového vyšetření plic a provedení zátěžového testu, dominantně šestiminutového testu chůzí (6MWT; latentní respirační insuficience při pozátěžovém poklesu saturace > 4 % oproti klidové hodnotě nebo absolutním poklesu < 90 %). Pokud je to vhodné, lze doplnit i další vyšetření, například HRCT hrudníku nebo CT angiografii.

Subjektivní potíže po COVID-19

Zajímavé informace může přinést také dotazník COSAQ, který je zaměřen na symptomatologii po COVID-19, konkrétně na plicní, kardiologické, neurologické, kožní, ORL, psychiatrické, nefrologické, gastroenterologické nebo angiologické obtíže.

Data z Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové ukazují, že nemocní, kteří vyplnili dotazník COSAQ, se často léčili i s jinými chorobami, zejména s arteriální hypertenzí, alergiemi nebo autoimunitami, astmatem či diabetem, a že je po prodělání COVID-19 nejvíce trápily dušnost, únava, poruchy paměti, čichu a chuti. Možná trochu překvapivým zjištěním byl fakt, že prakticky všichni dotazovaní hodnotili kvalitu života před COVID-19 jako velmi dobrou, po tomto onemocnění se však rozšířilo spektrum těch, kteří s ní spokojeni nebyli, což odráží přítomnost postcovidových příznaků.

4 skupiny nemocných s postcovidovým syndromem

Je třeba připomenout, že ne všechny potíže, s nimiž v současnosti pacienti navštěvují praktické lékaře, pneumology a další specialisty, vznikly primárně v důsledku infekce SARS-CoV-2. Část nemocných přichází s nově vzniklým (či v době pandemie nediagnostikovaným) onemocněním jiné etiologie. Další část pacientů má pak chronické onemocnění a z toho vyplývající funkční či patologické změny (idiopatická plicní fibróza, CHOPN, cystická fibróza, karcinom, astma), na které postcovidové postižení nasedá.

Pokud jde o vlastní postižení vzniklé v důsledku infekce virem SARS-CoV-2, na základě respiračních symptomů (dušnost, kašel, dyskomfort na hrudi) a výsledků TL_CO, 6MWT a rentgenu, popřípadě HRCT hrudníku, lze nemocné s postcovidovým syndromem stratifikovat do 4 následujících skupin s příslušným managementem péče:

Skupina A

• pacient bez respiračních symptomů a bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku
• obvykle vyřazen z dispenzarizace pneumologa a odeslán k praktickému lékaři, který jej může nadále sledovat
• v případě extrapulmonálních symptomů odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi

Skupina B

• pacient s respiračními symptomy, ale bez patologických známek při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku
• obvykle podrobněji došetřen u pneumologa – krevní odběry (krevní obraz, biochemie včetně CRP, D-dimery), odběr sputa, bronchomotorické testy, eventuálně HRCT plic a EKG vyšetření
• dispenzarizován u pneumologa a popřípadě odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi nebo do postcovidového centra
• kontrola podle symptomů a klinického stavu pravděpodobně za 3 měsíce

Skupina C

• pacient bez respiračních symptomů, ale s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku
• obvykle podrobněji došetřen u pneumologa – krevní odběry (krevní obraz, biochemie včetně CRP, D-dimery), odběr sputa, bronchomotorické testy, HRCT plic a CT angiografie
• dispenzarizován u pneumologa a popřípadě odeslán k příslušnému ambulantnímu specialistovi nebo do postcovidového centra
• kontrola podle symptomů a klinického stavu za 1–3 měsíce

Skupina D („centrový pacient“)

• pacient s respiračními symptomy a s patologickými známkami při TL_CO, 6MWT a RTG hrudníku
• obvykle podrobněji došetřen v postcovidovém centru podle klinických nálezů a symptomů – ultrazvukové vyšetření srdce (kardiolog), CT angiografie (hematolog, angiolog), MR, vyšetření D-dimerů, popřípadě konzultován psychiatr, neurolog, nefrolog, dermatolog, ORL specialista, infektolog a další
• kontrola podle symptomů a klinického stavu za 1–3 měsíce

Údaje shromážděné od cca 1 500 pacientů s postcovidovým postižením v ambulancích pneumologů (datované k 15. 9. 2021) hovoří o tom, že bez respiračních symptomů i patologických změn na plicích bylo po 3 měsících po COVID-19 (skupina A) pouze 12 % pacientů. Ostatní nemocní měli nějaké subjektivní potíže či objektivní postižení plic, nebo obojí (skupina D – 44 %).

Péče o postcovidový syndrom si vyžádá širší spolupráci odborníků

Z publikovaných dat i klinických zkušeností z ČR vyplývá, že postcovidové postižení je reálný medicínský problém, kterému je třeba se věnovat. Podle odhadů trpí různou mírou postcovidového postižení 5–10 % pacientů, kteří prodělali infekci virem SARS-CoV-2. Vzhledem k celkovému počtu nemocných s diagnostikovaným COVID-19 (cca 1,7 milionu osob) se tak dají dlouhodobé postcovidové symptomy předpokládat u cca 85 000 až 100 000 osob, o jejichž dispenzarizaci by se měli podělit praktičtí lékaři a pneumologové, popřípadě další specialisté. Také se dá předpokládat, že nemalá část pacientů s postcovidovým syndromem bude vyžadovat komplexnější, „centrovou“ postcovidovou péči a dobře fungující síť spolupracujících praktických lékařů.

(red)