Jak určit závažnost rizika COVID-19 u seniorů?

S oslabením druhé vlny pandemie COVID-19 v ČR a výhledem na postupné uvolnění restrikcí se stále více zdůrazňuje nutnost zvýšené ochrany rizikových skupin obyvatel, mezi které v první řadě patří senioři. Které faktory se u nich podílejí na zvýšeném riziku závažného průběhu nákazy SARS-CoV-2 a zvýšené mortalitě? V čem je klinický obraz koronavirové infekce u starších pacientů atypický? Věděli jste, že se COVID-19 u staršího pacienta může projevovat primárně jako porucha chování, kdy je neobvykle apatický nebo zmatený či ztrácí orientaci na své okolí, popřípadě se u něj rozvine delirium?

I když z pohledu mortalitních dat vykazuje seniorská populace celosvětově vysokou heterogenitu, většina odborníků se shoduje v tom, že vysoký věk je třeba považovat za nezávislý rizikový faktor jak pro samotnou infekci virem SARS-CoV-2, tak pro závažný průběh onemocnění COVID-19 a zvýšenou mortalitu. Právě v řadách seniorů je totiž velké množství obětí onemocnění COVID-19, jak dokládají mnohé zahraniční statistiky, ale i údaje Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR).

Z predikcí ministerstva zdravotnictví a ÚZIS ČR také vyplývá, že na konci roku 2020 by mohl počet pacientů, kteří zemřeli a byli pozitivní na COVID-19, dosahovat 9 000 až 10 000, přičemž průměrný věk zemřelých na toto onemocnění se aktuálně pohybuje mezi 79–80 lety. Značná část zároveň vykazovala mnoho jiných chorob, jež průběh nemoci komplikovaly. Nejčastěji to bylo chronické kardiovaskulární onemocnění, diabetes či malignita.

Netřeba připomínat, že na rizikovost seniorů nelze usuzovat čistě jen na základě jejich kalendářního věku. Lékaři by se spíše měli řídit stupněm geriatrické křehkosti. Ke klíčovým projevům geriatrické křehkosti, přispívajícím jak k vyšší náchylnosti seniorů k rozvoji infekce SARS-CoV-2, tak k atypickému klinickému obrazu onemocnění a horší odpovědi na intenzivní léčbu, patří imunosenescence, malnutrice a sarkopenie.

Proč mají senioři sníženou imunitní odpověď?

V důsledku imunosenescence (stárnutí imunitního systému) nastává u geriatrických pacientů nerovnováha mezi prozánětlivými a protizánětlivými mechanismy. Senioři mají větší množství chronických zánětlivých chorob, které alterují imunitní systém a vyčerpávají jej. Významně se při tom uplatňuje chronická antigenní stimulace s nadprodukcí prozánětlivých faktorů a oxidativní stres. S vyšším věkem nastává úbytek hematopoetické tkáně, zmenšuje se myeloidní rezerva a postupně klesá počet T-lymfocytů. Senioři si sice zachovávají podobný počet makrofágů, ale klesá jejich schopnost fagocytózy a následné destrukce antigenu; k tomu také pomaleji stoupá hladina komplementu. Výsledkem je omezená schopnost reagovat na antigenní stimuly a snížená imunitní odpověď.

Kromě imunosenescence imunitu seniorů také silně oslabuje podvýživa, respektive energeticko-proteinová malnutrice. Ví se, že již lehká latentní malnutrice vede ke snížení buněčné i humorální imunitní odpovědi. Kromě toho lze u seniorů pozorovat nedostatek vitaminu D a C a stopových prvků, jako jsou zinek a selen, které rovněž přispívají ke správné funkci imunitního systému. Proto se doporučuje jejich suplementace, podobně jako v případě mastných kyselin řady n-3, které napomáhají ochraně plicní tkáně při zánětlivých procesech.

Klinická škála křehkosti

Pro lepší klinickou orientaci zranitelnosti seniorů může pomoci například klinická škála křehkosti (CFS – Clinical Frailty Scale), jak dokládá mimo jiné observační studie (Hewitt J et al., Lancet Public Health 2020;5:e444–e451) s více než 1 500 pacienty. Z výsledků vyplývá, že prognóza starších pacientů, kteří přicházejí k hospitalizacím s nemocí COVID-19, je nejvíce závislá právě na zhodnocení jejich křehkosti (frailty) podle klinické škály křehkosti. Toto hodnocení lépe předpovídá riziko úmrtí a délku hospitalizace než věk pacienta nebo přítomnost chronických nemocí. Studie ukazuje, že ve srovnání se stupněm 1–2 na škále CFS (zdatní a zdraví) mají pacienti ve stupni 3–4 (dobře léčení nebo zranitelní) 1,22krát vyšší riziko úmrtí během následujících 7 dnů, ve stupni 5–6 (mírně až středně křehcí) 1,62krát vyšší riziko a ve stupni 7–9 CFS (závažně až velmi křehcí nebo terminálně nemocní) dokonce 3,12krát vyšší.

Pro úplnost dodejme, jak jsou charakterizovány vyšší stupně klinické škály křehkosti. Mezi „zranitelné seniory“ (stupeň 4) by měly patřit osoby, které sice nejsou závislé na ostatních při každodenních činnostech, ale obvykle si stěžují na „zpomalenost“ anebo únavu v průběhu dne. Mírně křehcí senioři (stupeň 5) jsou již často nápadně „zpomalení“ a často odkázaní na druhé při užívání léků, nakládání s financemi, péči o domácnost a využívání dopravy. Středně křehcí (stupeň 6) už vyžadují pomoc druhých při udržování domácnosti i osobní hygieně atd. Závažně křehcí (stupeň 7) jsou kompletně závislí na pomoci druhých v běžných denních aktivitách z jakékoli příčiny, přesto vypadají stabilizovaně, zatímco velmi závažně křehcí (stupeň 8) se již blíží konci svého života.

Rizikové komorbidity

Riziko seniorů dále zvyšuje typická polymorbidita seniorů, kteří trpí celou řadou chronických onemocnění. Ve vztahu ke COVID-19 riziko zvyšují zejména kardiovaskulární onemocnění, CHOPN, dekompenzovaný diabetes a hypertenze, dále onkologická onemocnění a také imunosupresivní léčba. Zranitelnost seniorů zvyšuje také přítomnost demence (u seniorů starších 80 let bývá ve 20–30 % přítomná mírná forma demence) či jiné psychiatrické komorbidity a pohybová inaktivita, která prohlubuje postupně se rozvíjející sarkopenii. V rámci prevence jejího rozvoje by proto senioři ani v průběhu restriktivních karanténních opatření neměli zapomínat na mírné cvičení nezrychlující tepovou frekvenci.

Klinické známky COVID-19 u seniorů

Připomeňme, že choroby ve stáří jsou typické tím, že obecně probíhají atypicky, často s minimálními příznaky. Platí to i pro onemocnění COVID-19. Zatímco pro většinu populace je pro nákazu pandemickým koronavirem charakteristická přítomnost horečky > 38 °C, akutně vzniklého dráždivého kašle a dušnosti, ukazuje se, že senioři s COVID-19 mohou mít pouze lehce zvýšenou teplotu (popřípadě vůbec); mnohem častěji se u nich objevují zažívací potíže a často změny psychického stavu, jako je apatie či nadměrná spavost, popřípadě závratě a pády. U seniorů s mírnou poruchou poznávacích funkcí nebo demencí, ale i u osob nad 80 let se koronavirová infekce může projevit také jako delirium, pro které je typická zmatenost a dezorientovanost. Delirium může být provázeno též halucinacemi a bludy nebo obranným a únikovým jednáním. U některých starších osob se však může vyskytnout i tzv. hypoaktivní forma deliria, která se projevuje jen lehkou somnolencí či apatií a často může uniknout pozornosti okolí. Objevení se deliria znamená zhoršení prognózy nemocného ve smyslu pomalejší rekonvalescence s potenciálním nebezpečím rozvoje komplikací, dlouhodobějšího přetrvávání mentální deteriorace a přechodem do demence.

Proto je u seniorů nutné kvůli možnému atypickému průběhu věnovat zvláštní pozornost jakékoli zdánlivě nevysvětlitelné změně jejich zdravotního stavu. Pokud se náhlá změna chování či zdravotního stavu staršího pacienta nedá vysvětlit jiným onemocněním akutním (například uroinfekce) či chronickým (ICHS, srdeční selhání, CHOPN), je třeba zvážit i možnost koronavirové infekce.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na VII. mezioborovém sympoziu Diabetes mellitus – prevence a léčba diabetických komplikací v Hradci Králové a na webináři Akutní situace kolem COVID-19 pohledem gerontologů přednesly:
prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.
Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
MUDr. Božena Jurašková, Ph.D.
III. interní gerontometabolická klinika LF UK a FN Hradec Králové