Reportáže a rozhovory z odborných kongresů
Praktický průvodce pro lékaře
Praktický lékař a bránění se péči u pacienta s demencí
20. říjen 2020
Demence se projevuje třemi základními skupinami symptomů: narušením kognitivních funkcí, narušením aktivit denního života a behaviorálními a psychologickými příznaky (BPSD). A právě behaviorální a psychologické projevy demence jsou významným faktorem modifikujícím chování pacienta a zatěžujícím jeho okolí. Poruchy chování patří do klinického obrazu demence všech typů a jsou nejčastější příčinou selhání ošetřovatelské péče, hospitalizace a následné institucionalizace nemocných. Následující kazuistika je modelovým příkladem, jak postupovat v ordinaci praktického lékaře v případě pacienta s demencí, který se brání péči a odmítá jíst a pít, což znesnadňuje jeho ošetřování v domácím prostředí.
Připomeňme na úvod, že jako bránění se péči označujeme negativní reakce nemocného na snahu o poskytování péče či vedení. S tíží demence frekvence těchto reakcí stoupá. Bývají důsledkem nepochopení situace, deprese, psychózy nebo bolesti či jiného dyskomfortu.
Kazuistika pacienta s demencí, který se brání péči
Do ordinace vchází plačící manželka 88letého pana K. Lékař z dokumentace zjišťuje, že pan K. je těžce dementní, samostatně imobilní, inkontinentní, odkázaný na kompletní ošetřovatelskou péči.
„Paní doktorko, já už to opravdu nezvládám! Chci ho umýt, přebalit, on mi nadává, pere se se mnou, přece ho nenechám ve výkalech! Kolikrát mi i vyrazí hrnek z ruky. Dvakrát denně mi přijde pomoci pečovatelka, s tou se také pere, ale méně. Býval to takový hodný člověk. Budu ho muset dát někam do ústavu.“ Manželka navíc dodává, že situace se v posledních měsících zvolna zhoršuje.
Na kontrole v ordinaci byl pan K. naposledy před více než rokem a kvůli lehkému zhoršení renálních parametrů lékař doporučil aktivní hydrataci. Kromě toho se pan K. delší dobu léčí pro diabetes mellitus 2. typu (metformin 1 000 mg/den, vildagliptin 50 mg/den), hypercholesterolemii (atorvastatin 20 mg/den), hypertenzi (losartan 50 mg/den, amlodipin 10 mg/den) a před 7 lety prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu s reziduální levostrannou hemiparézou (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den).
Při následné domácí návštěvě lékař zjišťuje, že pan K. je na lůžku a pospává. Nemocný krátce naváže s praktikem kontakt, ale potíže i bolesti neguje. Je afebrilní, dýchá klidně, pravidelně, tlak má 100/60 mm Hg. Odběru krve se nebrání. Z laboratorních výsledků je patrná vyšší urea a kreatinin v.s. při zhoršené hydrataci, cholesterol i glykemie jsou u dolní hranice normy, známky zánětu nejsou přítomné.
Pan K. je pomočený, pokálený. Manželka k němu přistupuje, začne ho převracet na bok, zoufale naříká: „Tak mi přece pomoz, jsi moc těžký, nezvládnu to!“ Pan K. se brání, nadává, chytá ji za ruku, odstrkuje ji. Sestřička se ujímá asistence, na pana K. vlídně mluví, vysvětluje úkon, místo mokré žínky použije čistící pěnu ve spreji. Dále už situace proběhne v relativním klidu. Jen manželka poplakává, vyčítá si, že péči nezvládá.
Podrobný diagnostický postup u poruch chování pana K. shrnuje následující tabulka.
| Zjištěné faktory | Intervence | |
| Rizika chování | Pacient: Projevuje brachiální (i verbální) agresi vůči pečující. | Je třeba zajistit vhodný přístup k nemocnému! Zintenzivnit pomoc pečující osoby! Rychle řešit stav! |
| Pečující: Pečující je vyčerpaná! Narůstá riziko institucionalizace! | ||
| Popis symptomů a cíl terapie | Bránění se péči, odmítání jídla i pití. Cílem léčby je možnost poskytování péče v plném rozsahu bez rizika agrese. | Viz dále. |
| Příčiny stavu | Demence: Neurodegenerace a s ní spjatá mediátorová dysbalance zvyšují vulnerabilitu pro vznik deliria i poruch chování. | V tomto stadiu demence již bez specifické farmakoterapie, pouze nefarmakologické postupy (polohování, rehabilitace aj.) a symptomatická léčba. |
| Tělesné faktory: Fyzikální vyšetření ukazuje známky snížené hydratace, hypotenze. Anamnéza: Pokročilý věk, polymorbidita. Vyprazdňování stolice i moči je pravidelné, úplná inkontinence. | Provedené laboratorní vyšetření potvrdilo suspekci na sníženou hydrataci, známky zánětu nejsou přítomny. Vždy je nutné pátrat po bolesti! Cíleně pátrat po retenci moči a obstipaci! | |
| Léky: Aktuálně užívaná farmakoterapie může zhoršovat stav, je nadbytečná. Alkohol pan K. nepije, dříve pil pivo. | Vysadit nadbytečné léky. | |
| Psychické faktory: Při poskytování péče jsou u pacienta patrné projevy strachu, jinak pasivita, apatie. | Na místě je opakované vysvětlování, vlídnost, trpělivost, ujišťování a odvedení pozornosti aj. (Pacient informacím příliš nerozumí, ale uklidňuje ho vlídnost projevu.) | |
| Environmentální faktory: Prostředí – trvalé ticho vs. nadměrný hluk při poskytování péče. Osobní komfort – celodenně na lůžku. Program – chybí jakákoliv stimulace mimo poskytování péče. Přístup pečující osoby – v důsledku vyčerpání nevyhovující. | Je vhodná multisenzorická stimulace: krátkodobé sledování televize (pozor, může vadit!), poslouchání známé hudby, pohled z okna, přítomnost domácího mazlíčka, masáž rukou, aromaterapie, cvičení na lůžku, posazení do křesla, vyprávění příběhů, zpívání aj. |
Lékař diagnostikuje poruchu chování ve stáří a vysazuje dosud užívané léky vyjma kyseliny acetylsalicylové. Doporučuje aktivní hydrataci, prostřednictvím domácí péče kontroly tlaku a glykemie. Pečovatelská služba pokračuje v pomoci v péči.
Třetí den sestřička domácí péče referuje, že pan K. je spavý, nelze ho nakrmit ani hydratovat, zakuckává se. Laboratoř ukazuje pokračující dehydrataci a renální insuficienci. Lékař proto indikuje krátkodobou hospitalizaci na interním oddělení (infuzní terapie).
Terapeutický postup u pana K. shrnuje následující tabulka.
| Typ terapie | Popis terapie |
| Farmakoterapie | Symptomatická: Zvážit podání antidepresiv typu SSRI (pozor na hyponatremii) – valná většina případů bránění se péči je z důvodu deprese, nepochopení situace nebo kombinace obojího. Bude-li bránění se péči přetrvávat nebo se bude zvyšovat agrese, pak je vhodné přidat tiaprid 2×1/2 tablety p.o. (popřípadě 2×10 kapek p.o.), dávku lze dle potřeby a tolerance postupně zvyšovat do maximální dávky 300 mg/den. |
| Kauzální: Léčba zjištěné příčiny dle výsledků vyšetření: aktivní hydratace, infuzní terapie. | |
| Práce s pečující osobou | Edukace: Vysvětlit možné příčiny stavu, poradit přístup při problémových stavech aj. Ukázat „hmaty“, jak péči zvládat snadněji. „Váš manžel se brání péči, protože nerozumí tomu, co s ním děláte, a bojí se. Začněte pomalu, třeba masáží rukou, pohlazením, něčím příjemným, čím navážete kontakt. Mluvte na něj klidným hlasem, vyprávějte mu příběh, který má rád. Váš manžel cítí vaše negativní emoce, nerozumí jim, ale cítí, že je něco špatně. Důležité je, aby vy sama jste se cítila lépe.“
Podpora: Umožnit pečujícím ventilovat negativní emoce, vyjádřit pochopení, respekt ke zvládání situace a podobně. „Momentálně na vás vidím takové vyčerpání a úzkost, že si budete muset nechat pomoci. Až se sama budete cítit lépe, budete zase situaci snáze zvládat.“ Pomoc v péči: Je nutné zajistit okamžitou pomoc v péči (zapojení dalších rodinných příslušníků, pečovatelek, domácí či respitní péče, někdy je nutná i hospitalizace). Představit pomůcky pro ošetřovatelskou péči (čisticí pěna, podložky, polohovací lůžka aj.), zajistit zapůjčení či dodávku potřebného materiálu. |
Během hospitalizace pana K. si jeho manželka alespoň částečně odpočinula, zmobilizovala děti a vnoučata k pomoci v péči. Po návratu pana K. z nemocnice pokračuje v docházce i sestřička domácí péče a pečovatelky. Při pohovorech s širší rodinou si pečující manželka může ulevit ve svých stescích, na situaci už není sama.
Stav pana K. se stabilizoval. Péče o něj semkla rodinu, vnoučata se začala aktivně zajímat o život prarodičů, společnými silami se jim podařilo vytvořit vzpomínkovou knihu s fotografiemi, výstřižky a texty podle vyprávění babičky. Péče o blízkého se pro ně stala novou zkušeností i samozřejmostí.
Po 10 měsících zemřel pan K. v kruhu rodiny.
Shrnutí pro praxi
Bránění se péči je vysoce rizikový faktor pro institucionalizaci nemocného. Na místě je intenzivní práce s pečujícími osobami a promptní zajištění pomoci v péči! Pokud agrese přetrvává nebo je akutně ohrožující a neustupuje při dodržení nefarmakologických doporučení, je možné pacienta akutně zklidnit aplikací tiapridu (50–100 mg p.o. nebo i.m.), popřípadě podáním benzodiazepinu. Tiaprid je nejužívanějším lékem v terapii poruch chování u demence. Z dostupných antipsychotik se v klinické praxi ukazuje jako nejšetrnější a nejbezpečnější.
Bránění se péči u imobilního pacienta by nemělo být indikací k psychiatrické hospitalizaci. Hospitalizace by měla být popřípadě zajištěna na příslušném oddělení dle zjištěné příčiny stavu (například renální či kardiální selhávání). Nutné je cíleně pátrat po známkách bolesti (grimasování, křik aj.) a případnou bolest promptně a razantně řešit.
Redakčně upraveno z podkladů, které připravila:
MUDr. Vanda Franková
Psychiatrická nemocnice v Dobřanech