Zkušenost ambulantního neurologa s hATTR-PN

Na 31. neuromuskulární sympoziu jsme měli možnost seznámit se s případem familiární transthyretinové amyloidní polyneuropatie (hATTR-PN) z reálné praxe, který přednesl MUDr. Tomáš Bauer z Neurologické ambulance v Sokolově. Pacienta pana R. viděl ve své ordinaci poprvé v roce 2015. Pan R. k němu byl odeslán z algeziologické ordinace, kde byl bez většího efektu léčen pro syndrom neúspěšné chirurgické léčby páteře (FBSS – failed back surgery syndrome), k vyšetření second opinion a k vyloučení podezření na nervosvalové onemocnění. Příběh ale nabral zcela jiné obrátky a potvrdil, že k diagnostice i tak vzácného onemocnění, jakým familiární transthyretinová amyloidní polyneuropatie je, nepotřebujete zázemí velké kliniky, ale pouze určitou diferenciálně diagnostickou bdělost. Jaký je tedy celý příběh pana R.?

Pan R., tehdy 61letý pacient, se do neurologické ambulance T. Bauera dostal poprvé v březnu 2015. V té době byl už dlouhodobě a bez větších výsledků léčen pro syndrom neúspěšné chirurgické léčby páteře (FBSS) v ambulanci pro léčbu bolesti. S podezřením na nervosvalové onemocnění, včetně amyotrofické laterální sklerózy, bylo vyžádáno tzv. second opinion vyšetření k vyloučení těchto diferenciálně diagnostických možností.

Dosavadní anamnéza pana R. byla následující: Do 50 let byl zcela zdráv a rekreačně sportoval, živil se jako zámečník. V roce 2006 podstoupil bilaterální operaci pro syndrom karpálního tunelu, která však nevedla ke zlepšení stavu a pacient byl později reoperován. V tom samém roce se objevily symetrické neuropatické bolesti dolních končetin, které byly hodnoceny jako pseudoradikální vertebrogenní algický syndrom při stenóze páteřního kanálu v oblasti L4–S1. Roku 2011 proto pan R. podstoupil operaci lumbální stenózy, avšak bez výraznějšího efektu, a navíc vitrektomii levého oka pro jeho zákal, ze kterého se nakonec vyvinul sekundární glaukom. O rok později, v roce 2012, byl pacientovi přiznán invalidní důchod 3. stupně pro FBSS. Nemocný trpěl ortostatickou hypotenzí.

2015 – první kontakt

„Když jsem si s pánem začal povídat, jeho klinický obraz se jevil maličko jinak, než se uvádělo v dokumentaci,“ začíná T. Bauer líčit historii svého pacienta. Ten udával od roku 2006 únavu, progredující neobratnost rukou, brnění v prstech s ascendentní progresí do poloviny předloktí a palčivé symetrické bolesti punčochovitého typu v dolních končetinách. Poslední rok se mu také zhoršovala citlivost na chodidlech obou nohou, která se ascendentně šířila kraniálním směrem až ke kolenům. Pacient si stěžoval též na poruchu stability a na opakované závratě při vertikalizaci. Za poslední tři roky zhubl o 15 kg, trápila ho zácpa střídaná průjmem a někdy se mu špatně polykalo. „Tohle není obraz myopatie, tohle není ani obraz amyotrofické laterální sklerózy. Jde o projevy symetrické periferní neuropatie,“ uzavírá dosavadní zjištění T. Bauer.

Klinický objektivní nález nemocného a výsledky provedeného EMG tento závěr potvrzovaly. Byl doporučen komplexní laboratorní screening včetně vyšetření mozkomíšního moku a při nejasnostech navíc biopsie nervus suralis. Byla zahájena léčba neuropatické bolesti.

2015 až 2018

„Tady jsme bohužel selhali – ať jsme vyšetřovali, co jsme vyšetřovali, nepřišli jsme na příčinu pacientových obtíží,“ vyjadřuje svou tehdejší frustraci T. Bauer. Krevní testy i vyšetření mozkomíšního moku byly v normě, MRI ukázala pouze atrofii optiku a spondylogenní stenózu C6/7 bez myelopatie (stacionární stav od roku 2011), biopsie nervus suralis neprokázala přítomnost amyloidu a cévy nevykazovaly známky vaskulitidy. Genetické vyšetření vyloučilo mutaci genu GJB1.

„V tomto období jsme byli v koncích. Stav pacienta se neustále zhoršoval a my jsme mu neměli co nabídnout. Zkusili jsme tedy alespoň imunosupresi kortikoidy v dávkovacím schématu pro idiopatická střevní onemocnění, ale bez efektu,“ popisuje nelehkou situaci T. Bauer. V roce 2018 se u pana R. rozvíjí těžká akroparéza dolních končetin, stává se imobilním, objevuje se dysfonie a progreduje porucha zraku.

Zlomový leden 2019

Začátkem toho roku se T. Bauer zúčastnil edukačního semináře o familiární transthyretinové amyloidní polyneuropatii. Zlomem ve svízelném diagnostickém procesu pana R. byla informace, že dle literatury je distribuce amyloidu v nervech nerovnoměrná a biopsie z nervus suralis může být falešně negativní. Data ukazují, že až 40 % pacientů trpících hATTR-PN mělo negativní biopsii. Ihned po tomto zjištění byla doplněna genetika genu TTR, která potvrdila heterozygotní variantu mutace Val50Met v exonu 2.

Bohužel panu R., který byl v té době již ve třetím stadiu hATTR-PN, nebylo co nabídnout. Veškerá dostupná farmakoterapie multiorgánových poruch byla a je indikována pouze u pacientů v prvním, maximálně druhém stadiu onemocnění, a transplantace jater se provádí u nemocných do 50 let věku. V tomto případě tedy bylo zásadní zahájení screeningu rodiny a detekce presymptomatických přenašečů, kterým bude při nástupu prvních příznaků nabídnuta léčba. Genetickými testy v rodině nemocného bylo zachyceno šest pozitivních příbuzných s mutací genu TTR. Podrobnými rozhovory s rodinnými příslušníky bylo zjištěno, že otec pana R. zemřel v 69 letech, dle jejich slov na „kombinaci parkinsonismu a myastenie“. Dá se ale s velkou pravděpodobností předpokládat, že i tento muž byl vektorem genetické alterace.

„Vyšetřením všech příbuzných se nám potvrdilo, že v rámci rodiny se mohou vyskytovat naprosto odlišné fenotypy, tedy že i nositelé identické mutace nemusejí mít stejné příznaky,“ doplňuje k výsledkům screeningu T. Bauer a pokračuje: „O dva roky starší sestra pana R., mimochodem první pacientka léčená v České republice tafamidisem, je plně mobilní a normálně funguje. Trpí jen mírnou polyneuropatií s občasnými neuropatickými bolestmi nohou a má oboustranný syndrom karpálního tunelu. Její mladší bratr je oproti tomu upoután na lůžko.“ Genealogické vyšetření dále identifikovalo tři presymptomatické jedince v generaci dětí pana R. a nositelkou chybného genu je i jedno z děvčat v generaci vnuků. Všichni presymptomatičtí nositelé mutace budou dále sledováni s ohledem na nástup symptomů hATTR-PN.

„Pokud máte mezi svými pacienty někoho, kdo by mohl mít, navzdory negativitě všech vyšetření, včetně biopsie nervus suralis, hATTR-PN, otestujte ho. Možná můžete pomoci jemu, ale i jeho rodině,“ apeluje na posluchače T. Bauer na závěr své prezentace.

(red)