5 praktických cílů pro optimalizaci léčby a komunikace

Co dodat?

S. Arlandis dodává: „Samozřejmě – doporučení jsou doporučení a zelený je strom života. Urologové mají při léčbě LUTS pozici složitější – musejí při diagnostice a léčbě těchto komplikací posuzovat mimo jiné i nepřítomnost obstrukce, vnímat specifika některých specifických pacientských populací, s nimiž se setkávají, musejí reagovat na případnou nespokojenost svých pacientů s výsledky léčby a nějak ji operativně řešit. A v neposlední řadě také komunikovat s těmito nemocnými o poměrně častých nežádoucích účincích léků nebo o jiných problémech, které při léčbě zaznamenávají,“ říká chápavě S. Arlandis a dodává: „A to jsem se ještě nezmínil o slabé perzistenci na léčbě, kterou u těchto osob často zaznamenáváme, a o osobních preferencích našich klientů, s níž také musíme při volbě léčby počítat.“ V některých zemích diagnostiku a léčbu nezjednodušují ani ekonomické aspekty, jak přikyvováním potvrzují někteří z posluchačů u monitorů.

Občas se i stane, že k nedorozumění dojde na obou stranách stolu – pacient by byl raději, kdyby lékař terapii zaměřoval na zlepšení kvality jeho života, urolog však „tvrdohlavě“ vnímá jen symptomy a jejich terapeutické ovlivnění. Léčba LUTS je multifaktoriální proces a je třeba znát potřeby pacienta, vyhodnotit správně typ příznaků (jímací? mikční? smíšené?) i jejich závažnost a brát v potaz také komorbidity a progresi onemocnění. „Stanovení správné léčby vskutku není jednoduché – je to prostě na delší diskusi,“ říká přednášející s pohledem na hodinky.

9 témat k diskusi a 5 osobních cílů

„Je každopádně důležité, aby před vámi sedící, ležící či stojící pacient rozuměl indikované léčbě, abyste ho informovali o jejích limitacích, aby měl realistická očekávání, co se týká jejích možných výsledků, a abyste jako terapeuti disponovali dostatečnými schopnostmi jako komunikátoři.“ Jak to všechno ale zvládnout v klasickém „cvrkotu“ běžného dne? Přednášející doporučuje využívat (například při hodnocení realističnosti pacientových očekávání) pomůcku SAGA (Self-Assesment Goal Achievement), pomocí níž je možné s nemocným specifikovat, co konkrétně od terapie očekává. Nižší počet návštěv WC přes den? Přes noc? Redukci úniků moči? Tlumení nepříjemného tlaku v podbřišku? Lepší vyprazdňování močového měchýře? Nebo redukci jiné z devíti domén, které jsou pro pacienta nejpodstatnější? A pro optimalizaci adherence k léčbě je též přínosné stanovit s pacientem několik (pět) jeho osobních cílů, které by mu terapie měla pomoci splnit (například nepřerušovaný spánek, snížení počtu úniků moči, nerušenou návštěvu sportovní akce, možnost vypít více vody, klidné cestování bez hledání toalet), jak uvádí nástroj SAGA (Khullar V et al., Neurourol Urodyn 2014;33:90–94). „Nezapomínejte s aktualizací dotazníku SAGA pacienta konfrontovat při kontrole, můžete se tak dozvědět, zda a do jaké míry považuje léčbu za uspokojivou, nebo zda se některou pro něj podstatnou oblast nedaří korigovat,“ sdílí s kolegy své zkušenosti S. Arlandis.

Je to s muži jednodušší?

„U mužů s primárně jímacími symptomy je možné dle aktuálních guidelines podat léky ke zvládnutí OAB v první linii, u pacientů se smíšenými příznaky mohou být dosažitelné nejlepší výsledky postupnou léčbou – od monoterapie alfa-blokátory s případným následným přidáním cílené léčby OAB k eliminaci zbytkových obtěžujících jímacích problémů,“ sděluje svůj expertní názor S. Arlandis a promítá na monitor léčebný algoritmus LUTS, jímž guidelines EAU terapeuta „nutí“ k položení několika zásadních otázek, jako například: Trpí pacient obtěžujícími příznaky? (jejíž zodpovězení umožní podat léčbu nebo s ní ještě vyčkávat a doporučit jedinci úpravu životního stylu). „Právě míru obtěžování příznaky lékaři u pacientů často podceňují,“ upozorňuje S. Arlandis s odkazem na práci autorů Rodriguez LV et al. (Urology 2003;62:49–53) – již tehdy se tak u OAB dělo ve 25–37 % případů. Dále si léčebný algoritmus všímá noční polyurie (při její přítomnosti je nutné podat léčbu) – v této souvislosti se S. Arlandis ptá: „Využíváme skutečně všichni v dostatečné míře mikční deníky?“ Dobrou prací s touto pomůckou i zkušeným využíváním zmíněného léčebného algoritmu je možné si diagnostiku LUTS/OAB i indikaci léčby zjednodušit.

„Léčba LUTS/OAB se tedy až tak složitá nezdá, že ne? Pokud umíme s pacientem kvalitně komunikovat, zaměříme se na obtěžující symptomy, nestydíme se používat mikční deník, vyhodnotíme možnou nykturii, vyloučíme obstrukci prostatou, vhodně využijeme ultrazvukové vyšetření a uroflowmetrii, předepíšeme nemocnému farmaka v kombinaci s úpravou životního stylu a důsledně v následující době sledujeme jeho stav a spokojenost s léčbou, můžeme si ušetřit mnoho potíží. Správný management očekávání pacienta a jeho adherence k léčbě jsem již zmínil. A řešením samozřejmě může být i invazivní zákrok,“ shrnuje závěrem prestižní řečník své internetové sdělení vysílané z koronavirem těžce zkoušeného Španělska a dokumentuje nutnost provedení takového chirurgického zákroku – transuretrální resekce prostaty (TURP) – a následný pooperační vývoj na kazuistice pacienta Miguela.

„Nezapomínejme prosím ani na podporu ze strany středního zdravotnického personálu – zdravotní sestry a bratři mohou i v této době velmi napomoci při alteraci behaviorálních zvyků pacienta, s edukací pacientů, s procvičování svalstva pánevního dna, při zlepšování adherence nebo třeba s vyplňováním a kontrolou pacientských deníků. A s nastupující telemedicínou a distanční komunikací i se spoustou jiné cenné práce na dálku,“ říká S. Arlandis a tímto apelem končí své digitální sdělení na tomto stěžejním letošním evropském kongresu.

(red)