Jak momentálně řešit plastickou induraci penisu?

Plastická indurace penisu (morbus Peyronie) je benigní vzácné onemocnění pojivové tkáně s neznámou etiologií. Dochází při něm k zjizvení vaziva topořivých těles penisu (tunica albuginea penis) se vznikem fibrózních plaků, vedoucích k zakřivení penisu a bolestivé erekci. Jde o velmi obtížně léčitelnou nemoc, která významně snižuje kvalitu sexuálního (i psychického) života pacientů. Její prevalence se udává mezi 3,2 % a 8,9 % u dospělých mužů, může však postihovat i výrazně mladší jedince (Levine LA et al., J Androl 2003). Prognóza onemocnění je nejistá – spontánní regrese nastává jen u cca 10–15 % pacientů a za definitivní řešení – po selhání předchozí léčby – se považuje chirurgický zákrok (s velkou náročností a také potenciálními negativními dopady na citlivost a topořivost penisu). Je nicméně známo mnoho jiných (medikamentózních a minimálně invazivních) terapií o různé účinnosti. Jistou nadějí pro nemocné je novinka – podávání injekcí kolagenázy do ložiska v penisu, které dokážou onemocnění nejen stabilizovat, ale po opakovaném podávání je možné fibrózní ložisko i postupně rozpustit. V době vydání tohoto článku nicméně v Evropské unii produkt s klostridiovou kolagenázou není k dispozici (a bohužel nejspíše ještě ani dlouho nebude). Je možné jej získat objednáním dovozu z USA, nicméně cena přípravku (Xiaflex) činí cca 150 000 Kč (bez cla a DPH). Co tedy evropským lékařům (a pacientům) v tuto chvíli zbývá a co se doporučuje?

Co se doporučuje a co se nedoporučuje?

Někteří lékaři u pacientů s morbus Peyronie stále ještě používají vitamin E, karnitin, pentoxifylin, či 4-aminobenzoát draselný (Potaba). Je však známo, že tato terapeutika nefungují, a ani guidelines Evropské urologické společnosti (EAU) u nich neodkazují na žádná data, která by prokazovala opak – jejich „doporučení“ má sílu 3c (Salonia A et al., J Eur Urol 2021), a používat by se tedy u morbus Peyronie neměla. Také účinnost u morbus Peyronie dříve podávaného tamoxifenu je dle výsledků studií velmi nízká a síla „nedoporučení“ EAU je zde stejná (3c) i vzhledem k častým nežádoucím účinkům této léčby. Ani účinnost dříve standardní formy terapie morbus Peyronie, a sice použití blokátorů kalciových kanálů (nejčastěji injekční intralezionální aplikace verapamilu či nikardipinu), se nepodařilo v realizovaných studiích dostatečně potvrdit (a v aktualizovaných guidelines EAU z března 2021 se již nedoporučuje). Nedoporučuje se již ani intralezionální aplikace kortikoidů, která není příliš efektivní a přináší s sebou i mnoho komplikací. Ostatně, co se týká injekční léčby morbus Peyronie v chronické fázi, práce francouzských autorů (Rod X et al., Prog Urol 2021) shrnuje, že v EU aktuálně není k dispozici žádný injekčně podávaný lék, jehož účinnost by se opírala o závěry kontrolovaných studií. 

A dle guidelines EAU nejsou k dispozici ani žádné topické přípravky, které by bylo možno doporučit pro využití u morbus Peyronie a jejichž účinná látka by prokazatelně v dostatečné koncentraci přestupovala do tunica albuginea. Částečný efekt (na deviaci penisu) pak vykazují intralezionální injekce kyseliny hyaluronové, byť doporučení (podobně jako u obdobné aplikace botulotoxinu) uvádějí, že „nejsou k dispozici nijak solidní důkazy“, které by takovou léčbu opodstatňovaly.

Za dobré řešení – alespoň pro zastavení vyzrávání plaku a tlumení bolesti, částečně i pro omezení patologického zahnutí penisu – se považovala intralezionální aplikace pegylovaného interferonu alfa-2b (doporučení 2b), nicméně distribuce jediného dostupného přípravku do ČR byla z obchodních a marketingových důvodů ukončena (snad se podaří zajistit individuální dovozy z Itálie nebo Ruské federace).

Poměrně dobře funguje mechanická modelace penisu po injekční léčbě, prováděná buď lékařem na sále, nebo v ordinaci, a následně potom i rehabilitace pacientem za použití podtlakové (vakuové) pumpy. A další (byť limitovanou) možností léčby morbus Peyronie je aplikace rázové vlny (s doporučením 2b), která má slušný efekt co se týká zmírnění bolesti v plaku, avšak takřka nulový efekt na velikost plaku a kurvaturu penisu.

Neklesat na mysli – řezat!

Existují i chirurgické možnosti léčby – může jít o zkracovací operace (s plikací či incizí), u nichž je výhodou, že mají jen velmi malý vliv na kvalitu pacientovy následné erekce, způsobují však zkrácení penisu (nicméně jen asi o 0,5–1,5 cm, což většinou nebývá pro operovaného podstatným problémem). Zkracovací operace jsou vhodné pro menší deviace penisu a bývají doporučovány pro jeho zahnutí v rozsahu 30–60° a u vyzrálého plaku. Je důležité neoperovat neobtěžující deformity, dokud je pacient schopen imise penisu a ani partnerka nemá žádné obtíže – je třeba pamatovat na to, že chirurgické komplikace většinou převyšují benefit takové léčby. Zkracovací operace jsou vhodným řešením i pro vrozené deviace pohlavního údu.

Druhým způsobem chirurgického řešení morbus Peyronie jsou prodlužovací operace, kdy se zkrácená část penisu nařízne a do defektu v tunica albuginea se vloží autologní (bukální) záplata nebo alograft. Aktuálně jsou odborníci spokojeni především s implantací záplaty na bázi bodově kotvené fibrinové matrice. Nicméně s ohledem na kvalitu budoucí erekce je třeba se u pacienta snažit o co nejmenší vytětí tuniky; operace je přitom vhodná především pro muže s větším zahnutím penisu (> 60°). Následně je třeba šestitýdenní sexuální abstinence a rehabilitace penisu, optimálně podtlakovým erektorem.

A co jiné možnosti?

U nemocných s významným zahnutím penisu a k tomu ještě poruchou erekce je optimálním řešením použití penilního implantátu, a to polotuhého nebo nafukovacího. Samozřejmě je možné tyto implantáty kombinovat se zkracovací operací nebo použitím záplaty.

Platí tedy, že pokud má pacient časný bolestivý nález, je vhodné použít léky tlumící zánět a bolest (nesteroidní antiflogistika) a inhibitory fosfodiesterázy (iPDE-5) a – bude-li dovoz možný – i interferon. Rázovou vlnu je možné využít, pokud má pacient bolesti a chceme řešit zejména tuto komplikaci. 
U stabilních a vyzrálých (avšak obtěžujících) nálezů je vhodné přikročit k aplikaci kyseliny hyaluronové (a modelaci penisu), ačkoliv tato léčba má své limity. Pacientům je též možné nabídnout zkracující plastiku nebo chirurgický zákrok s využitím záplaty (u větších deviací). Pro muže s deviací penisu a vážnou poruchou erekce je určen penilní implantát.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuální 67. výroční konference ČUS ČLS JEP přednesl:
MUDr. Lukáš Bittner, Ph.D.
Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha