Autologní slingy – stará zlatá technika?

Ano, s vaginálními síťkami a pásky bývají problémy. Konstatoval to ve svém digitálním sdělení i Ch. Chapple a řečnickou otázkou se ptal virtuálních účastníků on-line kongresu, zda jsou si vědomi toho, že ne v každém případě jde jen o komplikace vyvolané operační technikou, ale též materiálem implantované pomůcky při chirurgickém řešení stresové inkontinence (SUI – stress urinary incontinence), který nemusí být vždy optimální. Samozřejmě, že si toho urologové vědomi jsou. Jde o tělu cizí předměty, které v něm navíc setrvávají poměrně dlouhou dobu, a organismus pacientky na ně všemožně reaguje. Navíc ani při řešení komplikací po implantaci „slingů“ a meshů“ není radno zapomínat na to, že – podobně jako i u jiných fenoménů medicíny – ani zde lékaři pravděpodobně doposud neznají úplný obraz a všechny souvislosti: mnohdy je neznámých aspektů i zdánlivě jasného problému více než těch známých.

Víme, že nic nevíme…

Jak říká Ch. Chapple: „Pro nás je v této věci podstatné především to, jak fakta, která doposud neznáme, ovlivňují naši klinickou praxi.“ A dodává, že určitě není třeba koncipovat klinické studie o zřejmých záležitostech, spojených se zaváděním nových materiálů, technik a pomůcek (jak v nadsázce říká – také se nedělají randomizovaná klinická hodnocení gravitační síly tak, že by se shazovaly subjekty kontrolní skupiny z letadla bez padáku). Dle jeho názoru by stačilo důsledně sledovat a odlišovat při hodnocení úspěšnosti léčby SUI subjektivní parametry od těch objektivních a urodynamických (např. IEF – frekvenci inkontinenčních epizod, výsledky pad testů, vnímání zlepšení stavu samotnou pacientkou, absenci úniku moči při Valsalvově manévru či opakovaném kašli nebo významné zlepšení hodnot MUCP – maximálního uzávěrového uretrálního tlaku).

„Již v dobách definovaných studií SISTEr bylo zřejmé, že při porovnávání výsledků Burchovy operace s implantacemi slingů se ne vždy nepostupovalo zcela objektivně – mezi kritéria hodnocení selhání terapie byly zařazovány i záznamy v pacientském deníku, obraz příznaků či vyhodnocení vložkových testů,“ říká Ch. Chapple a pro nevěřící Tomáše připojuje citaci (Albo ME et al., N Engl J Med 2007). I hlášení komplikací po chirurgických zákrocích by podle něj mělo mít lépe definovaná kritéria (Martin CG et al., Ann Surg 2002) a výměně informací by napomohlo i širší využívání (a především naplňování) příslušných registrů (pokud možno na globální úrovni), jakožto zdroje relevantních informací o tomto kritickém urologickém tématu, jímž zavádění nových technik a pomůcek pro řešení (nejen) SUI je. „Myslím, že ne u všech slingů vstupujících na trh se vždy dbalo na perfektní design studií, používání validovaných instrumentů a dostatečnou dobu následného sledování komplikací,“ pronáší Ch. Chapple z obrazovek urologů sledujících kongres ICS 2020 ve všech koutech světa a má na mysli metody využívající TVT (tension-free vaginal tape) i TOT (transobturator tape).

Re/evoluce terapie SUI

Přednášející zmiňuje evoluci technik řešících SUI – před nástupem TVT a TOT se používala kolposuspenze dle Burche, ulevující od SUI přichycením přední stěny pochvy fixačními stehy k vazu za stydkou kostí. Popřípadě přichycení vaginy k obturatorní fascii se záměrem stabilizovat uretru (či podobným řešením s paravaginálním přichycením, avšak se suboptimálními výsledky). Data o výsledcích se pochopitelně shromažďovala, analyzovala a metaanalyzovala (Jarvis GJ, Br J Obstet Gynaecol 1994; Leach G et al., J Urol 1997). V informacích ICI 2004 (3rd International Consultation on Incontinence, Monaco) se uvádělo vyléčení SUI v 79 % případů a zlepšení u 90 % nemocných (ale také mikční dysfunkce v 10 % případů, hyperaktivní močový měchýř v 15 % a u podobného podílu pacientek v delším časovém horizonu i prolaps pánevního dna).

Poté nastoupily laparoskopické techniky, které (dle zpracovaných metaanalýz) přinášely podobné výsledky jako otevřená chirurgie (i když provedení výkonu trvalo déle), s mírně kratším pobytem pacientek v nemocnici a rychlejším návratem k běžným aktivitám (Tan E et al., Neurourol Urodyn 2007).  

V odborné literatuře lze též nalézt zprávy o prvním zavádění autogenních pubovaginálních slingů ke krčku močového měchýře k řešení deficitu jeho sfinkteru (McGuire EJ et al., J Urol 2002). Uspokojivých výsledků se dosahovalo v podobném poměru jako při kolposuspenzi (dlouhodobá účinnost v 85 % případů, retence moči u 10 % pacientek, pooperační infekce v 10–15 %, de novo komplikace ve smyslu urgence/frekvence v 15–20 %). Nicméně většina tehdy realizovaných studií trpěla neduhem malých kohort a kratšího sledování (Enzelsberger H et al., Obstet Gynecol 1996; Demirci F et al., Gynecol Obstet Invest 2001). A samozřejmě se diskutovalo o vhodném umístění slingu (v oblasti proximální uretry/krčku močového měchýře vs. ve střední partii uretry). Již zmiňovaná studie SISTEr (n = 655) hodnotila zavedení autologního slingu jako mírně výhodnější než Burchovu techniku kolposuspenze, zjistila u něj však o něco vyšší podíl nežádoucích mikčních dysfunkcí i příznaků dolních močových cest (LUTS). I dlouhodobější data (5 let sledování 1/5 zařazených subjektů) potvrzovala vyšší spokojenost se slingovými technikami (Brubaker L et al., J Urol 2012).

Prak na struně?

Ch. Chapple dále obrací pozornost sledujících odborníků k metodě „sling on a string“, která využívá autologního slingu (AFS – autologous fascial sling) z fascia recti, čímž předchází problémům s implantací cizorodého materiálu (polypropylenu) do těla pacientky při zachování dostatečné mobility podpory uretry s minimalizací působícího napětí (Osman NI et al., Eur Urol 2018). A dokonce promítá sledujícím urologům krátké instruktážní video se shrnutím výkonu a postupem preparace a fixace autologního slingu. Procedura samozřejmě začíná důkladnou cystoskopií a infiltrací tkání roztokem s obsahem adrenalinu 1 : 200. Autologní štěp z rektální fascie (či alternativně fascia lata) šířky cca 2–3 cm a délky cca 7 cm je během přípravy zbaven přebytečného tuku, prošit na protilehlých koncích nylonovou nití a použit k implantaci pod střední část uretry se zajištěním proti migraci.

Srovnání výsledků této metody s implantací syntetického vaginálního pásku a xenograftu k léčbě SUI žen již bylo provedeno formou randomizované studie (Khan ZA et al., BJU Int 2014). Oproti syntetickému materiálu vykázal v desetiletém horizontu autologní sling velmi dobré výsledky (ekvivalentní k TVT).

„Jsem toho názoru, že autologní slingy vskutku přestály zkoušku času i nástup syntetických materiálů a jsou vhodnou alternativou ke klasické kolposuspenzi, ne-li zlatou“ uzavírá své digitální sdělení Ch. Chapple s úsměvem a připomíná, že dle guidelines Evropské urologické společnosti (EAU) musí být pacientka vždy poučena o možném riziku vzniku prolapsu pánevních orgánů.

(red)