Částečně, nebo komplet?

Co se srovnání PN vs. radikální nefrektomie (RN) týká, k dispozici je několik systematických přehledů. Většina dat, z nichž lze vycházet při hodnocení vhodnosti provádění PN, je ovšem observačního (a retrospektivního) charakteru a trpí navíc značnou heterogenitou. Málokdy v nich také jsou korigovány odchylky a nepřesnosti. A jen minimum prací se věnuje RN vs. PN výhradně u tumorů cT1b – nebylo tomu tak ani u jediné realizované randomizované klinické studie (EORTC 30904). Guidelines uvádějí, že by se PN měla upřednostňovat, je však třeba zamyslet se, u kterých pacientů, jak ji provádět a jaké výsledky očekávat.

Parciálně doporučeníhodný přístup?

Několik málo systematických přehledů o zákrocích při tumorech cT1b není natolik zatíženo chybovostí, aby nebylo možné k jejich výsledkům přihlížet. Vypovídají o tom, že u stadií T1a, T1b i T2 je PN spojena s nižší incidencí chronického onemocnění ledvin G3 a jsou lépe zachovány renální funkce – po RN se vyskytuje více případů dysfunkce. Především však je u PN zachována možnost záchrany ledviny při průkazu benigní patologie, k němuž dochází až u 11 % zákroků pro cT1b (registr CROES Renal Mass) a dle systematických přehledů srovnávajících laparoskopické a robotické operace tumorů > 4 cm dokonce až ve 30 % (Patel HD, Clin J Am Soc Nephrol 2017; Pavan N et al., Am Surg Oncol 2017). 

Oproti RN se PN většinou provádí u zdravějších a mladších osob, u nichž byla diagnóza stanovena v kratším časovém odstupu před zákrokem a tumory těchto pacientů jsou menšího průměru, nižšího stadia než u nemocných, kteří podstupují RN a i výskyt benigních nálezů je u nich častější.

Co u T1b nádorů očekávat při PN a co při RN?

Dle loňské metaanalýzy srovnatelných studií vykazuje RN perioperačně nižší míru očekávané krevní ztráty a u PN existuje vyšší pravděpodobnost výskytu komplikací, délka trvání zákroku se nijak výrazně neliší. Co se onkologického výsledku týká, PN je spojena s nižší pravděpodobností rekurence nádoru, celkové mortality, tumor-specifické mortality (CSM) a umožňuje i lepší funkční stav zachovaných ledvin (Mir MC et al., Eur Urol 2017). Komplikace se v současnosti objevují u 10 – 12 % výkonů (a ve zvýšené míře u tumorů > 4 cm) – jedná se především o poranění orgánů a pohrudnice, krvácení, ileus, embolizaci a únik moči, opakované hospitalizace po PN se objevují u 5,1 % případů (Meissner MA et al., Kidney Cancer 2017; Mir MC et al., Eur Urol 2017; Patard JJ et al., Eur Urol 2007; Fero K, BJU Int 2018). Pozitivní chirurgické okraje se v současnosti objevují u 6,5 % výkonů pro cT1b nádory a jejich výskyt roste, pravděpodobně právě v souvislosti s narůstajícím počtem prováděných PN.

I přesto, že specifický výzkum pro chirurgii u cT1b ani komparativní studie nejsou k dispozici, na základě přehledu ošetření menších tumorů se jeví doba výkonu u roboticky asistovaných nefrektomií delší než u klasické operační techniky, ovšem s nižším výskytem pooperačních komplikací (OR = 0,53), kratšími hospitalizacemi i krevními ztrátami. Oproti laparoskopii jsou pak robotické operace spojeny s méně častým přechodem k RN nebo ke klasickému provedení PN, s kratším časem teplé ischemie (WIT) i kratší hospitalizací pacienta (Wu Z et al., PLoS One 2014; Choi JE et al., Eur Urol 2015).

Jelikož prozatím není k dispozici dostatek validních výzkumů o vhodnosti volby mezi PN a RN u stadia cT1b, je třeba s narůstající oblibou parciálních resekcí důkladně zvažovat přínosy a rizika jednotlivých typů výkonů a pacienty indikovat na základě komplexního posouzení stavu. Při bilaterálních nádorech (i různých stadií) guidelines doporučují ošetřit oboustranně léze pomocí PN, jsou-li k takovému řešení vhodné.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. výroční konferenci Slovenské urologické společnosti SLS na Tálech přednesla:
Dr. Maria del Pilar Lagunová, PhD
Urologická klinika nemocnice Academisch Medisch Centrum při Univerzitě 
v Amsterdamu a Oddělení urologie Lékařské fakulty Istanbulské univerzity