Cílení systémové léčby bude u mHSPCa stále přesnější

Jak říká ke studovaným hypotézám v úvodu svého sdělení během posledního kongresu Evropské urologické společnosti EAU.21 prof. Christopher Sweeney, MD, MBBS, z Dana-Farber Cancer Institute a Harvard University v Bostonu (USA): „Stanovení prognózy pacientů s tímto zhoubným onemocněním můžeme opřít o snadno definovatelné klinické parametry, jeho jednotlivé biologické formy však mohou účinnost určitých léčebných strategií poměrně podstatně ovlivňovat.“ Zmiňuje před webkamerou i historický vývoj prognostické klasifikace mHSPCa, definované v 90. letech 20. století skupinou SWOG (u pacientů s viscerálními metastázami a/nebo lézemi mimo pánevní a vertebrální kosti, jejichž střední celkové přežití při testosteronové supresi tehdy bylo v méně příznivých případech 27,5 a v lepším 51 měsíců), upravené v roce 1996 dle nomogramu MDACC (z texaského MD Anderson Cancer Center), kdy bylo (u pacientů s viscerálními metastázami a/nebo třemi kostními lézemi) při androgenní supresi zaznamenáno střední celkové přežití v rozmezí 37,2 až 94 měsíců a v rámci klasifikace CHAARTED (2004) střední celkové přežití (OS) mezi 34,4 a > 60 měsíců. A autor sdělení připojuje také relevantní zdroje k tomuto tématu (Eisenberger M et al., N Engl J Med 1998; Millikan R et al., J Clin Oncol 2008; Sweeney C et al., N Engl J Med 2015; et al., Kyriakopoulos CE et al., J Clin Oncol 2017).

Věda kráčí kupředu mílovými kroky

Novější klasifikace (LATITUDE, 2014) využívala „high risk“ definici jen u nemocných s de novo vzniklým mHSPCa a pracovala s přítomností měřitelných viscerálních metastáz, dle Gleason Score ≥ 8 a ≥ 3 kostními metastázami. A výstupy ze studie STAMPEDE (Ali A et al., JAMA Oncol 2021) ukazují, že benefit (delší OS) pacientů z ozařování prostaty u de novo vzniklého mHSPCa je nejvyšší v případě nízkoobjemového onemocnění (≤ 3 kostní metastázy). Faktor objemu lézí uvádí pro prognózu jako podstatnější (než příslušnost k rizikové skupině) i SWOG 9025 a také právě recenzovaná analýza studie CHAARTED (oproti Gleason Score s nejnižší predikční výpovědí, navíc ne dobře využitelná u všech nemocných).

Je možné tyto poznatky nějak zkombinovat a odvodit z nich predikční systém pro OS osob s mHSPCa, založený na objemu lézí? Ch. Sweeney si myslí, že ano, a prezentuje analýzy vzniklé na podkladě rozboru amerického nemocničního registru s větší variabilitou nemocných (Francini E et al., Prostate 2018; Gravis G et al., Eur Urol 2018) – ukazují, že u většiny (57 %) mužů se po předchozí lokální léčbě objevuje mHSPCa jako nízkoobjemové postižení, a velkoobjemové onemocnění se po této terapii objevilo jen u menšího podílu z nich (15 %). Dobrou prognózu (OS cca 8 let) přitom vykazují pacienti s metachromními metastázami a nízkoobjemovým onemocněním, zatímco de novo léze a velkoobjemové postižení jsou spojeny s kratším OS (3 roky). „Musíme se však zastavit i u specifických – a do jisté míry extrémních – projevů mHSPC,“ říká Ch. Sweeney a zmiňuje dva rozdílné pacienty z různých okrajů prognostické palety doby přežití: jedním je 55letý muž bez komorbidit, trpící velkoobjemovými de novo metastázami, a druhým extrémem je 82letý pacient s vážnými kardiologickými obtížemi (městnavé srdeční selhání a ischemická choroba srdeční) a dvěma kostními metastázami 10 let po absolvování radikální prostatektomie. „Léčba se u těchto nemocných bude samozřejmě zakládat na docela rozdílných paradigmatech,“ vysvětluje přednášející a pokračuje: „Pro použití docetaxelu s potenciálně dobrým výsledkem se určité prediktivní modely na základě analýz GETUG15, CHAARTED a STAMPEDE-Doc rýsují, právě například při velkoobjemovém de novo postižení a metachromních metastázách, zatímco u nízkoobjemového onemocnění s metachromními lézemi takové evidence neexistují. A konzistentní důkazy o prediktivitě takových modelů neexistují ani u antagonistů androgenních receptorů.“

Kde je zakopán pes?

Ch. Sweeney podává pro tyto rozdíly vysvětlení s odkazem na práci týmů Crooks J et al. (N Engl J Med 2012) a Deek M et al. (Eur Urol 2021): za vším pravděpodobně stojí biologické odlišnosti v relabujícím mHSPCa s de novo vznikajícími metastázami – se vzrůstající frekvencí mutací souvisí i rostoucí „agresivita“ malignity (zatímco relabující nízkoobjemový mHSPCa a oligometastatické onemocnění vykazují podobnou metastatickou nálož). „To by asi mohlo stát i za variabilitou benefitů léčby různých typů tohoto onemocnění různými látkami,“ domnívá se Ch. Sweeney a zmiňuje mimo jiné známý benefit docetaxelu u polymetastatické relabující nemoci (na rozdíl od nulového benefitu této léčby u oligometastatického relapsu).

Závěrem Ch. Sweeney shrnuje: „Úvodní hypotézu tedy můžeme považovat za poměrně dobře podloženou dosavadními výzkumy – rozptyl v prognóze mužů s mHSPCa je vskutku poměrně široký… a můžeme jej vskutku zúžit na základě určitých klinických proměnných, jejichž relevanci však bude muset věda ještě více prozkoumat, pravděpodobně i s využitím zobrazování pomocí metody PSMA PET. Dále se budou muset také zkoumat podrobnější souvislosti mezi vlivy biologických subtypů tohoto maligního onemocnění na účinnost používaných léčiv i možnost predikce benefitů po jejich podávání. Rozhodně bude též nutné v této souvislosti harmonizovat biologické analýzy v doposud provedených studiích mHSPCa.“ A směruje sledující odborníky na web informující o dosavadních iniciativách v této oblasti: icecap.movember.com

(red)