Jak dál v léčbě OAB – změna standardů a doporučení?

Pacienti s hyperaktivním močovým měchýřem často přicházejí do ordinací s kombinací příznaků, které je někdy složité diagnostikovat a leckdy i léčit. Navíc se potíže u mužů a žen mohou do jisté míry lišit! Jak individualizovat terapii, když jsou k dispozici víceméně jen podobně účinné léky? Nikdo nemá radost z toho, když po jejím složitém nastavování od pacienta na kontrole slyší: „Já jsem měl takové sucho v ústech, že jsem ty léky raději přestal brát.“

Hyperaktivní močový měchýř (OAB) je velmi rozšířené onemocnění (prevalence 12 % v západní Evropě a až 16 % v USA) (Steward et al., World J Urol, 2003), které je často i nedostatečně léčené a rozhodně významně snižuje kvalitu života nemocných (Drutz HP, J of Multidisciplinary Healthcare, 2011). Častěji se vyskytuje u starších osob, i když se nejedná výslovně o onemocnění lidí ve vyšším věku – například ve studii EPIC bylo 73 % účastnících se mužů a 72 % zařazených žen mladších 60 let věku (Inwin et al., European Urology, 2006). OAB se často objevuje v kombinaci se stresovou inkontinencí a dalšími zdravotními komplikacemi.

Dle evropských doporučení (Burkhard et al., EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults, http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ Updated March 2017) se lékaři mají v rámci konzervativní léčby pokoušet o řešení komorbidit spojených s rizikovými faktory vzniku OAB (např. obezity), instruovat nemocné o benefitech pozitivní úpravy životního stylu (změny/snížení konzumace tekutin/kofeinu, význam tělesného cvičení apod.) a využívat také možnosti behaviorálních a fyzikálních terapií (ovládání a procvičování močového měchýře či posilování svalstva pánevního dna).

Červenou nebo modrou pilulku?

Hlavním nástrojem farmakoterapie při léčbě urgentní močové inkontinence (UUI) při OAB pak zůstávají antimuskarinika (AM). Dle doporučení EAU a poznatků medicíny založené na důkazech (EBM) neexistují při ovlivňování UUI podklady pro upřednostnění kteréhokoliv AM před ostatními látkami z této lékové skupiny. Tato léčiva jsou nicméně zatížena řadou nežádoucích účinků, což do velké míry komplikuje compliance pacientů i cestu k úspěchu dlouhodobé léčby. Ostatně 42 % z několika stovek odborníků z celého světa, přítomných na 47. výročním kongresu ICS ve Florencii v konferenčním sále Fortezza da Basso, by v případě neúspěchu léčby AM sáhlo po látce z jiné terapeutické skupiny (např. po beta-3-agonistech), jen 22 % by pacientovi zvyšovalo dávku AM, 21 % by uvažovalo o přechodu k jinému AM a 12 % by volilo přídavek beta-3-mimetika k AM (a pouze 1,4 % by volilo použití botulotoxinu). Jistě, rozhodování o léčbě může být mnohdy intuitivní a podléhá osobním zvyklostem a preferencím. Léčba by se však pacientům měla rozhodně individualizovat!

Nebo raději zelenou, fialovou či možná růžovou pilulku!

Ukazuje se, že převádění pacienta od jednoho AM k jinému nemá valný význam, neboť podíl nemocných vysazujících léčbu zůstává i tak vysoký a benefity účinnosti jsou jen omezené, jak ukázala studie CONTROL (Chancellor et al., Int Urol Nephrol, 2016) – až 80 % nemocných s OAB i při léčbě AM vyžadovalo řešení příznaků, bez ohledu na to, kolik AM užívali. Počet epizod UI se prakticky neměnil, ať nemocní vyzkoušeli 1, 2 nebo i 3 různá AM (průměrně 3,3–3,6 epizody denně).

To už je racionálnější uvažovat o přidání selektivního agonisty β3-adrenergních receptorů mirabegronu k AM, jak ve studii BESIDE se solifenacinem hodnotili Drake et al. (European Urology, 2016). Zjistili, že tato kombinovaná léčba je dobře snášená a svým účinkem se statistickou významností předčí i monoterapii solifenacinem (o dávce 5 i 10 mg denně). Koneckonců EAU guidelines tuto možnost zmiňují – „Pacienti neadekvátně léčení solifenacinem 5 mg mohou mít větší užitek z přidání mirabegronu k léčbě než ze zvýšení dávky solifenacinu (1b)“ a uvádějí i příznivou informaci – „Profil nežádoucích účinků mirabegronu je podobný jako u placeba (1a)“.

O čem ještě vypovídají tvrdá data?

Dle nedávno publikované britské studie, týkající se adherence k farmakoterapii OAB (Chapple CR et al., Eur Urol, 2017), je pravděpodobnost setrvání na terapii mirabegronem významně (více než dvojnásobně) vyšší (p < 0,0001) než je tomu u AM a dle zdroje Wagg A et al., Can Urol Assoc J, 2015 je u mirabegronu příznivější i 12měsíční perzistence (31,7 % vs. 13,8–22,0 % u různých AM) a také adherence k léčbě (64,5 % vs. 18,6–49,2 %). Účinnost a dobrou snášenlivost mirabegronu v dávce 50 mg denně demonstrovaly vůči placebu i jiným léčivům mnohé klinické studie, co se týká mikčních symptomů i inkontinence (např. Maman et al., Eur Urol, 2014) a i profil nejčastějších nežádoucích účinků (zácpa, sucho v ústech) je oproti AM vskutku příznivý (Drutz HP, J of Multidisciplinary Healthcare, 2011; Maman et al., Eur Urol, 2014). Mnohá doporučení odborných společností po celém světě uvádí mirabegron ve stejné linii léčby jako AM (EAU 2017, AUA 2014, CUA 2017, USANZ/UGSA 2015) a též potvrzují jeho účinnost u UUI.

Pacient (ne)spokojený s léčbou

U nemocných ovlivňuje účinnost léčby mnoho faktorů a při indikaci vhodné terapie je třeba zvažovat vícero aspektů – předchozí léčbu a její dosavadní průběh (monoterapie, intenzifikace dávek, kombinovaná léčba, změny mezi lékovými skupinami, farmakoterapie kombinovaná s nefarmakologickými zákroky a opatřeními). Zásadním faktorem je i věk a pohlaví pacienta – u starších osob je OAB frekventnější a u mužů mohou být příznaky dolních cest močových vyvolávané jinými komplikacemi, například benigní hyperplazií prostaty (BPH), zatímco u žen jsou častější symptomy smíšeného charakteru, které mohou vyžadovat jiný terapeutický přístup (Gomelsky and Dmochowski, Ther Adv Urol, 2009; Gomelsky and Dmochowski, Central European Jounal of Urology, 2011). U nemocných s kognitivními poruchami a onemocněními kardiovaskulárního systému je nutné striktně pamatovat na anticholinergní účinky jiných podávaných léčiv!

Co si tedy odvézt z Florencie? (kromě selfíčka na Ponte Vecchio)

Poznatek o tom, že urologové z celého světa si jsou vědomi vysokého stupně non-adherence pacientů při podávání AM a že již vícero klinických studií ukázalo, že za účinný a dobře snášený lék pro kombinovanou léčbu i pro monoterapii OAB je možné považovat mirabegron.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 47. výročním kongresu ICS ve Florencii přednesl:
Doc. Christian Gratzke
Urologické oddělení, Ludwig-Maximilians-University, Mnichov, Německo