Jsou doporučené postupy bezchybné?

Guidelines EAU (uroweb.org/guidelines) jsou důležitým standardem pro indikaci péče a jsou doplňkovým zdrojem k národním doporučením. Jejich stále se rozrůstající akceptace je dobrým signálem pro kvalitní rozvoj urologie v budoucnosti. Pracují s nimi již odborníci zastřešení více než 60 odbornými společnostmi na celém světě. Ač nejsou právně závazným dokumentem, pro specialisty jsou samozřejmě cenným nástrojem, který slouží a pomáhá lékařům, ale i plátcům péče a koneckonců i pacientům při volbách o vedení léčby a rozhodování o léčebných alternativách.

Předložte důkazy!

Důkazy jsou důležité. V životě i odborné práci. I v medicíně založené na důkazech (EBD). A především při tvorbě doporučení pro terapii. Budou-li důsledně uplatňovány principy EBD, mohou si být odborníci jisti, že údaje prezentované v odborném tisku i obsažené v guidelines budou spolehlivé.

Evropské urologická společnost (EUA) ovšem dochází při své práci k názoru, že až 90 % dat publikovaných v odborné literatuře není pro změnu platných doporučení pro klinickou praxi dostatečně spolehlivých a vhodných! Téměř každý článek, který lékaři po celém světě čtou (i v renomovaných odborných časopisech) je zatížen určitou chybou. Kde je tedy pravda? Kde jsou spolehlivé důkazy? A kde konflikty?

Problémové metaanalýzy aneb pozor na „FBM“

Před pěti lety byla do tvorby Evropských urologických doporučení zavzata Cochrane review jako metoda tvorby systematických přehledů odborných zdrojů a kvalitativního vyhodnocení literatury týkající se určité specifické problematiky – bez zařazení metaanalýz (MA). Při přípravě MA se využívá statistických metod kvantitativně shrnujících údaje z různých (dvou a více) randomizovaných klinických studií. Byť se tak zhusta děje, MA by se ovšem v literatuře mimo systematické přehledy dat vůbec neměly prezentovat, neboť z vědeckého hlediska je slučování údajů z různých klinických studií nesprávné. Studium této záplavy kombinovaných dat z různých zdrojů nezaručuje, že odborník při hledání odpovědi na své odborné otázky zaznamenal všechny důkazy, které jsou k dané problematice k dispozici. To není nic nového, již dávno se rozborem výsledků provedených 19 MA a následně provedených 12 rozsáhlých randomizovaných klinických studií se zcela totožnou problematikou zjistil zásadní rozpor ve výsledku u 35 % těchto MA (LeLorier J et al., Ne Eng J Med, 1997). A tak ani články v těch nejprestižnějších urologických zdrojích nemusí být pravdivé a přesné – mohou být dokonce zavádějící (Iodannisi JPA, The Milbank Quarterly, 2016).

Ke zkreslení faktů a chybám může vést i zaneprázdněnost lékařů a zdravotníků. Dychtivý čtenář si totiž v respektovaném zdroji informací často přečte jen sekci Shrnutí, bez toho aby studoval celý text sdělení, a na základě těchto dat poté pracuje a léči. V 90 % případů jsou přitom obsažené informace nesprávné nebo zavádějící, speciálně v případě MA (Page MJ, Moher D, The Milbank Quarterly, 2016). Samozřejmě, že systematické přehledy s metaanalýzami mohou být na poli EBM vhodným a cenným zdrojem důkazů, jsou-li metodologicky správně zpracovány, naneštěstí je jich v mediálním prostoru menšina.

Separátním a kontroverzním tématem pochopitelně zůstává ovlivňování klinického výzkumu a publikovaných dat z různých stran a z různými zájmů, což opět platí především pro MA i pro nejrůznější doporučení pro léčbu. Je velkou výzvou, aby se medicína (a s ní urologie) nepřeměnila z oboru založeného na důkazech na FBM – medicínu založenou na financích (Iodannisi JPA, Journal of Clinical Epidemiology, 2016).

4 z 5 pacientů nejsou léčeni podle EBM!

Doporučené postupy se běžně považují za bezchybný standard pro léčbu daného onemocnění. Dokonce však ani guidelines vydávané odbornými společnostmi (včetně EAU) nemusí být bez chyb. Odhaduje se, že až 50 % doporučení pro léčbu může být v podstatné míře nespolehlivých, což pochopitelně může mít dopad na bezpečí pacientů, využívaní finančních zdrojů ve zdravotnictví a zdravotně-ekonomickou zátěž populace. Na snížení kvality směrnic se přitom mohou podílet konflikty zájmů jejich tvůrců, nesprávná skladba panelu přizvaných odborníků, metodologické přehmaty, upřednostňování „pozitivních“ výsledků studií, korupce či zbytečně prováděné výzkumy (Iannone P et al., JPA, Evid Based Med, 2017).

Účelem práce organizací zabývajících se tvorbou směrnic a doporučení pro léčbu je, aby všem nástrahám odolaly a předkládaly odborné veřejnosti spolehlivé vodítko pro vedení léčby, podložené kvalitními daty, jasnými důkazy, kvalitními MA a relevantními systematickými přehledy.

Velký úkolem zdravotníků pak je rychlé a důsledné přenášení teoretických poznatků ze směrnic do denní praxe. V některých členských zemích EU stále ještě nejsou 4 z 5 pacientů doopravdy léčeni na podkladě EBD. Posláním urologů i všech ostatních zdravotnických pracovníků by mělo být striktní prosazování a nastolování principů EBM, jakožto stále nedosaženého, avšak cenného a dosažitelného každodenního cíle.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 24. výroční konferenci Slovenské urologické společnosti SLS v Trenčianských Teplicích přednesl:
Prof. James N‘Dow, Ph.D.
Předseda EAU Guidelines Office Board
Academic Urology Unit, University of Aberdeen, Velká Británie