Kdo je ideálním kandidátem pro lokální terapii karcinomu prostaty?

Radiační onkolog prof. Dr. Piet Ost, PhD, z Gentské univerzity se ve svém digitálním sdělení věnoval rozboru výsledků dvou studií a jedné metaanalýzy, které hodnotily účinek radioterapie (RT) oproti standardní léčbě u subjektů s metastatickým hormon-senzitivním karcinomem prostaty (mHSPC). Do multicentrické, randomizované studie HORRAD (Boevé LMS et al., Eur Urol 2018) bylo zařazeno 432 pacientů a jejich standardní léčbou byla hormon-deprivační terapie (ADT), zatímco ve studii STAMPEDE (n = 2 061) bylo v jednom z ramen obdobným způsobem léčeno téměř 400 nemocných – standardní léčbou zde byla ADT (v 82 % případů) či ADT s docetaxelem (u 18 % pacientů).

Nízkoobjemové vs. vysokoobjemové karcinomy prostaty

Globálně nebyly ve studii HORRAD mezi experimentální a kontrolní skupinou zaznamenány žádné rozdíly v celkovém přežití (OS), avšak při analýze subpopulací se zjistilo, že odlišnosti existují. Až dvě třetiny subjektů z tohoto klinického hodnocení trpěly vysokoobjemovým onemocněním (pět a více kostních metastáz) a právě u nich RT nevykazovala nijak přesvědčivě lepší výsledek než standardní léčba ADT. Ani ve studii STAMPEDE (Parker CC et al., Lancet 2018) nebylo mezi oběma hodnocenými skupinami v OS rozdílu, avšak i v ní byl při porovnání podskupin subjektů s nízkou a vysokou metastatickou náloží zjištěn významně vyšší benefit RT (o 8 % absolutně; HR = 0,68) u osob s nízkoobjemovým karcinomem prostaty (p = 0,0098), ať již byly ozařovány v týdenním, nebo denním režimu.

Toto zjištění podpořila i metaanalýza těchto dvou studií (nazvaná STOPCAP) – i kombinovaná data ukázala, že pacienti s nízkoobjemovým karcinomem prostaty benefitují z RT více než ti s vysokoobjemovým onemocněním (Burdett S et al., Eur Urol 2019).

Kde však leží hranice mezi vysokoobjemovým a nízkoobjemovým karcinomem prostaty? Toť otázka! Ve studii STAMPEDE měli z lokální RT primárního tumoru prospěch ještě pacienti se čtyřmi kostními metastázami (bez ohledu na maligní postižení lymfatických uzlin), avšak u mužů s pěti vzdálenými lézemi již benefit zřejmý nebyl. Benefit, co se týká přežití bez selhání léčby (FFS) a OS, byl zaznamenán u nemocných s onemocněním klasifikovaným N1/M1a a/nebo s méně než pěti kostními metastázami odhalenými scintigrafickým vyšetřením (bez ohledu na jejich lokalizaci).

A co s PET? (a nehovoříme o lahvích!)

Všechna dostupná data nicméně pocházejí od pacientů vyšetřovaných konvenčními metodami. Jak však stanovovat hranici mezi vysokoobjemovým a nízkoobjemovým onemocněním u osob, u nichž konvenční zobrazovací techniky odhalí karcinom prostaty, klasifikovaný M0 (u něhož je pro vysoce a středně rizikové pacienty indikována lokální léčba radikální prostatektomií či RT+/ADT), a snímkování hybridní pozitronovou emisní tomografií k detekci prostatického specifického membránového antigenu (PSMA PET) zjistí nízkoobjemové onemocnění kategorie M1 (u něhož se nabízejí i jiné léčebné modality)? A jak rozhodovat o terapii u pacientů, u nichž se konvenční metodou zjistí nízkoobjemové onemocnění kategorie M1, avšak pomocí PET lékař stanoví vysokoobjemový karcinom? Tyto otázky prozatím zůstávají nezodpovězené, přinejmenším do doby získání validních dat pro novější metody.

Další otevřenou otázkou zůstává přínos doplňkové systémové léčby k RT u nízkoobjemového karcinomu prostaty. Přidávat docetaxel? Avšak ve studii STAMPEDE byla nemocným podávána kombinace ADT + docetaxel ještě před RT. Bude tedy potřeba dále a podrobněji zkoumat i tuto problematiku. A také získat více informací o působení nových farmak ze skupiny ARTA (androgen receptor-targeted agents), která by měla prodlužovat OS u nemocných s nízkoobjemovým karcinomem prostaty (například ze studie PEACE-1, jakmile bude dokončena).

Ještě před použitím novějších zobrazovacích metod je tak třeba uvažovat, jak se naloží s jejich výsledky. Věda kvapí kupředu mílovými kroky, mnohé palčivé otázky však ještě stále zůstávají nezodpovězeny.

(red)