Kontroverze v debatě Rapid-fire – fulgurace, či nikoliv?

Živou debatu v sekci Rapid-fire odstartoval prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., prezentací kazuistiky fragilního 86letého pacienta (celoživotního kuřáka) s několika komorbiditami (včetně kardiovaskulárních), u nějž již v roce 2019 na jeho pracovišti po zjištění 5 papilárních tumorů (velikosti 4–10 mm) nízkorizikové klasifikace Ta LG/G1 (uroteliální karcinom) provedli jejich transuretrální resekci (TURBT) a instilaci mitomycinem C, a kterého opětovně přijali po 7 měsících poté, co u něj cystoskopie odhalila 6mm papilární lézi v zadní stěně močového měchýře a obdobný 5mm nádor na jeho levé straně. Poté M. Babjuk oslovil sledující experty z předních světových urologických pracovišť, aby se vyjádřili k terapeutickým možnostem u takového případu. Přiklonit se k standardnímu řešení (TURBT a intravezikální léčba), nebo ke konzervativnějšímu přístupu s aktivním sledováním nádoru a fulgurací?

Možnost vyjádřit se přes webkameru a mikrofon dostává prof.  Wassim Kassouf z McGill University v Kanadě – ten odkazuje na známá a publikovaná fakta (Matulay JT et al., BJU Int 2020; Kim JK et al., J Cancer 2017; Oliver K, Bosset JF, Urol Oncol 2015; Herr HW et al., J Urol 2007), a sice, že až 60 % karcinomu močového měchýře je nízkorizikových (LG Ta) s rekurencí ve 30–60 % případů, avšak dobrou prognózou (velmi nízké riziko progrese – 3 % do 10 let a nádorově specifická mortalita < 1 %). Dle jeho názoru tak jde o malignity, které by nemusely být až tak velkou zátěží pro zdravotnický systém a společnost – terapie by u nich nemusela být až tak intenzivní (bez zhoršení parametrů přežití pacientů), jak se ostatně děje i u nízkorizikových karcinomů prostaty či malých nádorových lézí na ledvinách (SRM). A obrací pozornost kolegů ve studiu i u obrazovek všude po světě mimo jiné na práci autorů Herr HW et al., (J Urol 2002), která ukazuje, že urologové dovedou u nízkorizikových karcinomů močového měchýře velmi přesně predikovat rizikovost rekurentní malignity – v citované práci bylo cytoskopickou analýzou 144 rekurentních papilárních tumorů správně klasifikováno jako TaLG až 99 % lézí. Obdobně tomu bylo v novější (prospektivní) studii (Mariappan P et al., Urology 2017) – v ní byla predikce nízkorizikového nádoru u 248 subjektů správná v 88 % případů (a až u 88 % analýz, pokud se v potaz braly jen léze menších rozměrů). W. Kassouf též zmiňuje, že ačkoliv se TURBT obecně považuje za menší a poměrně bezpečný výkon, jsou zaznamenávány komplikace při cca 5 % zákroků (Collado A et al., J Urol 2020), jako například perforace, krvácení, opakované hospitalizace, reoperace a jiné dopady na kvalitu života pacientů (nehovoře o nákladech), což jistě není možné podceňovat, speciálně u starších a křehčích nemocných. Data autorů Pereira JF et al. (Urology 2019) po analýze > 24 000 pacientů po TURBT tyto počty potvrzují (vč. 0,8% mortality). W. Kassouf poté obrací pozornost sledujících odborníků k datům o využití ambulantní fulgurace (menších povrchových nádorů) – Donat SM et al. (J Urol 2004) hlásili po prospektivním sledování (střední délky 2,6 roku) u 267 pacientů dobrou efektivitu tohoto výkonu: podobné výsledky nádorově specifického přežití, míry progrese i rekurence (46 %) jako u transuretrální resekce. Dle jeho slov je u menších povrchových lézí také možné využít laserovou ablaci s lokálním znecitlivěním (u ní uvádí 4% rekurenci původního nádoru po dvouletém sledování prospektivní studie 151 subjektů z publikace Syed HA et al., J Endourol 2013). Pouhé aktivní sledování nízkorizikových tumorů prezentovaného typu W. Kassouf obhajuje s odkazem na metaanalýzu týmu Marcq G et al., (Transl Androl Urol 2019) a novější prospektivní data dlouhodobého follow-up od autorů Hurle R et al., z publikace v Eur Urol Oncol 2021, která ukazují, že tento šetrný přístup by mělo být možné využít u 40–50 % těchto pacientů. Dle něj by kombinace fulgurace a aktivního sledování mohla omezit negativní vlivy TURBT a anestezie, redukovat počty vyšetření i obavy pacientů a v neposlední řadě snižovat náklady na zdravotní péči.

Zvednutá rukavice na trase Montréal-Paříž

Do duelu ovšem vstupuje prof. Morgan Roupret a s lehkým francouzským přízvukem argumentuje pro opatrnější terapeutický přístup. „Ani pacienta, ani lékaře nemůže psychicky příliš uklidňovat, když mají žít s vědomím, že je v močovém měchýři ponechán maligní útvar zcela bez léčby, byť nízkorizikový. A speciálně několik měsíců poté, co již byl takový nádor z těla odstraněn,“ říká a pokračuje: „U prezentovaného nízkorizikového a poměrně nekomplikovaného staršího pacienta je i ve světle guidelines postup vcelku jasný – já bych volil transuretrální resekci lézí a zvážil bych i adjuvantní chemoterapeutickou instilaci. Neříkám, že bych se ve své praxi v některých dobře komunikovaných individuálních případech nepřiklonil k aktivnímu sledování, ale možná je správná cesta někde uprostřed.“ A prezentuje i práci amerického kolegy přihlížejícího této odborné debatě, která doporučuje přistupovat k nemocným podobného typu (vícečetné tumory, velikost lézí > 3 cm, rekurence do 1 roku, > 1 recidiva ročně) jako k osobám se středním rizikem (Kamat AM et al., J Urol 2014). A autor této práce se do dialogu aktivně zapojuje: „Deintenzifikaci léčby s aktivním sledováním si velmi dobře dovedu představit u mladších pacientů a postupujeme tak i u pacientek, u nichž se tento nízkorizikový tumor objeví během těhotenství,“ říká sám A. Kamat z Houstonu a dodává: „Ovšem samotný věk není kontraindikací pro volbu tohoto postupu.“

A prof. A. Stenzl se ze studia (pro změnu s německým přízvukem) kolegů ptá na možnost provedení „chemoresekce“ (s jednorázovou instilací). Dle reagujícího M. Babjuka o tomto přístupu (i přes práci italských vědců) doposud není k dispozici dostatek dat. Prof. J. Palou, řídící tuto diskusi, navrhuje spolubesedujícím: „Možná bychom mohli tématu chemoresekce a imunoresekce věnovat příští kongresovou debatu Rapid-fire,“ což se setkává se všeobecným přitakáním mezinárodního osazenstva. A přidává se také se svou otázkou do pléna: „Provádět fulguraci klasickým laserem, namísto elektrokoagulace? K čemuž M. Babjuk podotýká: „Jistě, k tomu je laser fantastický nástroj, nicméně asi jde více o otázku ekonomickou, zvláště při jeho použití v ambulantní sféře.“ Na druhou stranu k využití modrého světla u nízkorizikových tumorů se všichni přítomní stavějí záporně.

Jak říká M. Babjuk závěrem – v některých zemích jsou ještě problémy s úhradami některých postupů a jsou zde i logistické aspekty – příslušná urologická praxe musí být pro fulguraci a intravezikální chemoterapii dostatečně vybavena, což nebývá vždy pravidlem. Každopádně dle jeho shrnujících slov fulgurace je a zůstane pro tyto výkony u nízkorizikového uroteliálního karcinomu dostupnou a efektivní metodou. „Nicméně je třeba mít na paměti, že u 3–5 % nemocných může v budoucnosti dojít k progresi této malignity a lékaři by tak měli biopsie provádět co možná nejčastěji. A spolu s pacienty počítat s tím, že u větších a rizikovějších nádorů bude nutná transuretrální resekce.“  Zajisté moudrá slova i postoj.

Redakčně zpracováno z debaty, kterou během virtuálního kongresu Evropské urologické společnosti EAU.21 vedli:
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., z Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze
prof. Morgan Roupret ze Sorbonne Université v Paříži (Francie)
prof.  Wassim Kassouf, MD, CM, FRCSC, z McGill University v Quebecu (Kanada)
prof. Joan Palou, MD, PhD, FEBU, FRCS, z Universidad Autónoma de Barcelona (Španělsko)
prof. Ashish Kamat, MD, z Anderson Cancer Center v Houstonu (USA) 
prof. Dr. med. Dr. h.c. Arnulf Stenzl z Eberhard Karls Universität Tübingen (Německo)