Která vyšetření provádějí čeští urologové před operací SUI?

Nejdříve se však po internetu přihlásil o slovo ze Spojeného království MUDr. Antonín Prouza (urolog z Nemocnice České Budějovice, a. s., toho času pracující pod vedením prof. Hashima Hashima v Bristolu), aby pohovořil o tamních zkušenostech s chirurgickou léčbou ženské stresové inkontinence heterologními slingy a s managementem případných komplikací.

Zlaté kontinentální klima!

„Ve Velké Británii i dalších zemích spadajících do volného sdružení států Commonwealth of Nations se v poslední době formuje poměrně silná skupina žen, které údajně trpí dlouhodobými komplikacemi po implantaci syntetických slingů – většinou udávají chronické bolesti pánve a dolních končetin, dyspareunie či obtíže s močením i jiné obskurnější potíže, například generalizovanou únavnost nebo autoimunitní onemocnění, které tyto pacientky dávají do souvislosti právě s voperovaným implantátem a provedeným zákrokem,“ přibližuje aktuální neblahou situaci na druhé straně kanálu La Manche přednášející. Tyto pacientky jsou podle něj mediálně poměrně aktivní a svou nespokojenost často (a poměrně hostilně) ventilují na sociálních sítích (nezřídka ne právě vybraně obviňujíce urology z pochybení). Nezáviděníhodné klima pro práci, to dozajista.
Ano – slingové operace jistě nejsou právě bez komplikací: review z roku 2017 hovoří o pooperačním krvácení u 0,2–8 % pacientek, následné bolestivosti u 4 % retropubicky ošetřených nemocných a až 9 % žen se zavedenou transobturatorní (TOT) páskou, poškození močového měchýře po 0,7–24 % zákroků či obstrukci močového měchýře po výkonu u 3–18 % operovaných. Ale jak říká A. Prouza: „Nejlepší léčbou i u ,fake newsʻ je podle nás prevence a jsme zde toho názoru, že je dobré s nemocnými o výkonech i možném riziku a vývoji kvalitně komunikovat – Britská asociace urologických chirurgů nám k tomu ostatně poskytla desetistránkový manuál, v němž shrnuje všechny kritické aspekty související s tímto tématem.“ Můžete do něj nahlédnout i v centru kontinentální Evropy na této webové stránce – https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Patients/Leaflets/Synthetic sling female.pdf – a být o této problematice raději více než méně informováni.

„Nevím, zda budete v České republice souhlasit, ale z místních zkušeností to vypadá tak, že implantace transobturatorní pásky je častěji spojena s vyšším rizikem bolestí po operaci, zatímco u retropubických slingů častěji hrozí krvácení, poranění močových cest a pooperační evakuační symptomy,“ snaží se na dálku rozpoutat diskusi A. Prouza a za přikyvování osazenstva pražského studia uvádí přehled nejčastějších časných a pozdějších komplikací. Budeme se jim ještě na stránkách našeho zpravodaje věnovat.

Slovo si poté bere opět moderátor a vyzývá urology přítomné ve studiu k položení dotazů „anglickému“ kolegovi.

Mikrofon si bere MUDr. Miroslav Krhovský z Nemocnice Kyjov a ptá se: „Zajímalo by mne, kdy indikujete kompletní odstranění transobturatorního slingu i s oboustrannou disekcí třísel. Slyšel jsem, že těchto výkonů u vás provádíte desítky ročně. A jaký je prosím poměr mezi těmito radikálními zákroky a parciálními excizemi?“

A. Prouza po internetových „linkách“ odpovídá: „Profesor Hashim zde má za posledních 10 let zdokumentováno tuším 180 operací s odstraněním slingu a je to spojeno právě i s narůstajícím tlakem a aktivitami oněch nespokojených pacientek, o nichž jsem již hovořil. V drtivé většině zákrok provádíme s bilaterální disekcí a k finálnímu rozhodnutí vždy dospěje náš multidisciplinární ,meshový’ tým, jehož členem je – kromě různých chirurgických specialistů – i psycholog, odborník na bolest a fyzioterapeut.“

Vyslanec budějovické urologie v Albionu se loučí a kromě dalšího sdělení, pro změnu o chirurgické léčbě inkontinence u mužů (a poměrně vágně definovaných indikacích k použití slingu a artificiálního sfinkteru), se následně před kongresovými kamerami rozvíjí zajímavá diskuse odborníků ze všech koutů České republiky o dalším tématu. Vzhledem k vysoké heterogenitě souborů hodnocených ve studiích není o přesných výsledcích těchto metod příliš mnoho známo, oba způsoby této chirurgické terapie však kontinenci zlepšují a zvyšují i kvalitu života takto operovaných mužů (Chen YC et al., PLoS ONE 2017;12(5):e0130867). Nicméně konsenzus k použití artificiálních sfinkterů je možné nalézt zde: Biardeau X et al., Neurourol Urodynam 2016;35(Suppl 2):S8–S24.

Urologové se však v debatě na půdě sekce funkční urologie zastavují především u předoperačních vyšetření a porovnávají si své způsoby práce v této fázi přípravy pacienta.

Prima! Funkční partie před kamerami!

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., se ptá: „Vážení kolegové, jaká vyšetření provádíte před chirurgickým výkonem k řešení inkontinence u muže, ve smyslu indikace pacienta pro zákrok?  

Vyjadřuje se prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc., z Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze: „Je třeba začít kompletním urologickým vyšetřením a odběrem anamnézy, dále máme samozřejmě k dispozici dotazníky o inkontinenci, test vážení vložek, rozbor moči, vhodná určitě je i urocystografie a invazivní urodynamické vyšetření. A na závěr endoskopie.“

Moderátor přitaká a ptá se ostatních: „Provádíte v této fázi všichni obligatorně urodynamické vyšetření?“

Prof. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., MBA, pokyvuje hlavou: „Ano, zejména plnicí cystometrii, též u pacientů po ozáření, kde je pro nás důležitá kapacita a chování močového měchýře během plnění.“

MUDr. Eva Burešová, Ph.D., z Urologické kliniky FN Olomouc se přidává: „U pacientů po radioterapii plnicí cystometrii rozhodně provádíme, u lehčích inkontinencí bez podezření na těžkou dysfunkci to jako nezbytné nevidím.“

Ani v Kyjově se urodynamická studie neprovádí vždy: „Úplně u všech těchto pacientů ji neděláme,“ říká M. Krhovský a vlastně tak podtrhuje příklon k názoru konsenzuálního panelu, který rezervuje urodynamické vyšetření pro nemocné s určitými rizikovými faktory, které by mohly ovlivnit výsledek léčby.

A J. Krhut dále pokládá jednu všetečnou otázku: „Dovedete říci, jakého pacienta byste neindikovali ke slingové operaci, byť by měl zcela jasně prokazatelnou stresovou inkontinenci?“

T. Hanuš říká: „To je vskutku záludná, ale důležitá otázka – neindikoval bych každopádně pacienta se sníženou kapacitou močového měchýře, ať již pro svraštělý měchýř či poradiační změny, ani muže s refrakterní strikturou uretry nebo při mentálním defektu.

E. Burešová navazuje: „Každopádně by měl pacient být předem dobře informován o tom, co může od této operace a slingu očekávat, jelikož někdy jsou ta očekávání v podstatě nesplnitelná.“

A R. Zachoval dodává: „Vždy informujeme nemocného o úspěšnosti metody, která činí 70–80 % zlepšení ve vložkovém testu – je třeba vskutku přiznat, že ne každý pacient zůstává po operaci zcela suchý, někteří i poté používají jednu jisticí vložku.“

J. Krhut vznáší na závěr ještě jeden zásadní dotaz: „A po jaké době přistupujete k těmto nápravám stresové inkontinence u již operovaných pacientů?“

M. Krhovský odpovídá: „Ano, to je vcelku časté, tyto zákroky se opravdu nezřídka provádějí po operacích prostaty… Viděl bych to tak na půl roku, možná i o něco déle. Je třeba počkat, až se všechny struktury v malé pánvi zhojí, třeba i další tři měsíce.“

V Česku, na Moravě i ve Slezsku panuje v této věci vzácná shoda – všichni zúčastnění bezvýhradně souhlasí.

Nepochybujeme však, že o více či méně kontroverzních tématech začaly mezi zúčastněnými odborníky ve studiových kuloárech po vypnutí kamer další – vášnivější – diskuse! O těch zase někdy příště.

(red)