Které neurologické aspekty zohledňovat při diagnostice?

Činnost dolních močových cest je řízena z centrálního nervového systému přes parasympatické, sympatické a somatické nervstvo – inervace dolních močových cest je kromě eferentní složky zajištěna také aferentními vlákny vegetativních a somatických nervů a také prostřednictvím komplexní spinální interneuronální sítě a supraspinálních řídicích center. Pelvické parasympatické nervy vycházejí z míšních sakrálních segmentů S2–S4 a vyvolávají kontrakci detruzoru (jakož i relaxaci hladké svaloviny vnitřního svěrače). Hypogastrické sympatické nervy vycházející z míšních segmentů Th11–L2 jsou zodpovědné za relaxaci detruzoru, kontrakci báze močového měchýře a močové trubice, jakož i modulaci (inhibici) neurálního přenosu v parasympatických gangliích. Neurony inervující zevní svěrač jsou umístěny v sakrálních předních rozích míšních (v Onufově jádře).

Jsou to nervy!

V souvislosti s vysokým stupněm konvergence četných drah v těchto nervových systémech jde vskutku o komplexní regulační struktury a mechanismy. Laterální kolaterální systémy jsou v důsledku toho také snadno zranitelné a mohou být postiženy množstvím neurologických lézí v různých oblastech centrálního nervového systému. I při mikci musí docházet k dokonalé souhře mnoha protichůdných aktivit, a fyziologická močová kontinence je tedy závislá na neurologické integritě vysokého stupně. Neurologicky podmíněnými projevy v oblasti dolních močových cest však nemusí být jen pouhé narušení jímacích a mikčních funkcí. Může je naznačovat i ztráta vnímání plnosti močového měchýře u pacienta, neobjasněné případy stresové močové inkontinence, enuréza či erektilní dysfunkce nebo retrográdní ejakulace u mužů (Panicker JN et al., Lancet Neurol 2015). U mužů se symptomy dolních cest močových (LUTS) objevují poměrně časně u Parkinsonovy nemoci (která je u nich také častější a spojena ve více než 60 % s jímacími příznaky – většinou urgencí a frekvencí), u mnohočetné systémové atrofie (která je iniciálně spojena se slabšími neurologickými projevy než parkinsonismus a objevuje se také v nižším věku, typicky se symptomy typu urgence), při demenci či hydrocefalu s normálním tlakem. Jako přidružená komplikace se LUTS samozřejmě mohou vyskytnout u roztroušené sklerózy, onemocnění bílé hmoty mozkové, postižení míchy (infekcí, zánětem, úrazem apod.), tumorů/metastáz v prostoru páteře, ale i arteriovenózních malformacích.

A který máme rok, pane Nováku?

Při diagnostice pacienta s podezřením na prozatím nezachycené neurologické onemocnění se i urologové mohou opřít o určité záchytné body a během tělesného vyšetření sledovat v následující posloupnosti přítomnost určitých typických projevů a možných známek takové poruchy (urologických i neurologických): postižení paměti, zraku a řečových schopností pacienta, anosmie, třes v klidu, bradykineze, mikrografie, bolesti zad, sedlová/kaudální anestezie, LUTS, inkontinence, retence moči, poruchy sexuálních funkcí, poruchy zažívání, slabost nohou, dysestezie, kolísání krevního tlaku při změně polohy těla, poruchy rovnováhy či koordinace a obtíže při chůzi. Poruchy chůze možná mohou v této souvislosti být dobrým vodítkem – projevily se téměř u poloviny subjektů s různým neurologickým postižením (n = 70), retrospektivně hodnocených autory Magari T et al. (Clin Auton Res 2013). Jak publikovali Wei DY a Drake MJ (Curr Opin Urol 2016), onemocnění míchy jsou typická poměrně krátkým časem mezi vznikem LUTS a návštěvou urologa a také mezi návštěvou urologa a následnou diagnózou neurologického onemocnění. U postižení mozku je tato latence delší; dle uvedených autorů na něj často ukazuje ortostatická hypotenze u nemocného.

Nediagnostikovaná neurogenní patologie (například nesynchronicita svěračů či hypoaktivita detruzoru močového měchýře) se samozřejmě může projevit i ve výsledcích urodynamického vyšetření či na uroflowmetru – například již slabším proudem moči při mikci nebo reziduem moči po vymočení. Pozorná analýza urodynamického vyšetření se též doporučuje u mužů s výraznými LUTS a menší prostatou – odhalením neurologické poruchy je možné předejít zbytečnému operačnímu zákroku. A u suspektních případů není nikdy zbytečné odeslat pacienta k neurologickému vyšetření – ať již kognitivních funkcí, nebo struktur a funkcí nervového systému (magnetickou rezonancí, výpočetní či pozitronovou emisní tomografií). Popřípadě je na místě provedení laboratorních nebo i jiných rozborů.

Odhalí-li lékař u pacienta LUTS, musí být neustále ve střehu a mít na paměti možnou účast nervového systému nemocného na těchto obtížích – a to především u starších mužů a v případě silnějších projevů těchto příznaků. Mnohému napomůže pozorné sledování pacienta a vhodně zaměřené tělesné vyšetření. Před indikací chirurgické léčby je rozhodně vhodné provést důkladná neinvazivní vyšetření, urologická i jiná. A s odhalením mnoha (i v ordinaci dobře maskovaných) neurologických poruch mohou též napomoci rodinní příslušníci takto postiženého jedince. A spřátelení neurologové a neuroložky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během digitálního kongresu EAU 2020 přednesla: 
Ass.-Prof. Lysanne Campeauová, MDCM, PhD, FRCS(C)
Divison of Urology, Department of Surgery, McGill University – Jewish General Hospital, Montréal, Kanada