Metastazují genitourinární metastázy?

„Všechny zbraně odjištěny, pane“

V uplynulých dekádách se obecně uvažovalo, že všechny metastázy primárně vznikají z primárního nádoru, v současnosti se však z odborných kruhů ozývají i hlasy o tom, že nové metastatické léze se mohou zakládat i šířením maligních buněk z uzlinových nebo i dalších metastáz (M1, M2). Základem terapie metastáz u primárního nádoru při oligometastatickém onemocnění je dle přednášejícího hypotéza hovořící (mírně militaristickým žargonem) o tom, že nejprve je třeba nepřítele „vyhledat a zničit“ (seek and destroy) – tedy včas a přesně detekovat oligometastatické léze a zaměřit se na jejich terapeutickou eradikaci chirurgicky či vysokodávkovanou stereotaktickou radioterapií (SBRT). A poté je možné „rozetnout řetězec“ šíření maligních buněk pomocí agresivní lokální léčby – nejen primárního tumoru, ale i premetastatických lézí, čímž se zabrání jejich rozvoji a další diseminaci v těle. Efektivní ošetření metastáz jim také zamezí v buněčné komunikaci s již existujícími maligními lézemi a mikrolézemi. Tolik teorie a hypotéza. Jak se však daří na reálném bojišti?

Studie praktických strategií

Šířením a léčbou metastáz u rekurentního karcinomu prostaty (CP) s oligometastatickým průběhem se v uplynulých dvou letech do různé hloubky zabývaly čtyři studie (STOMP, POPSTAR, ORIOLE a SABR-COMET).

Jednou z těch významnějších studií realizovaných na poli terapie zacílené na metastázy (MDT) bylo randomizované klinické hodnocení STOMP – sledovalo výsledky pacientů s cílenou terapií (resekce či SBRT metastáz) oproti srovnávací skupině subjektů, a to až do rozvoje polymetastatického onemocnění, kdy jim byla poskytnuta hormon-deprivační terapie (ADT). V populaci „per protocol“ i ITT (se záměrem k léčbě) byl v celém tomto období zaznamenán lepší výsledek ve skupině s léčbou MDT (Ost P et al., J Clin Oncol 2018). Nedlouho po zveřejnění těchto dat byla publikována i australská prospektivní studie POPSTAR (s jednou větví), která sledovala vývoj onemocnění u mužů s rekurentním karcinomem prostaty po SBRT (Siva S et al., Eur Urol 2018) a která zjistila, že cílené lokální ozařování metastáz bylo v 95 % úspěšné (prosté rekurence), i když během následujících 2 let jejich sledování došlo k progresi onemocnění až u 60 % subjektů (jinými slovy – u zhruba 40 % k ní v tomto časovém horizontu nedošlo a možná i někteří z pacientů byli potenciálně vlivem MDT vyléčeni).

Designem podobným klinickým hodnocením jako STOMP byla randomizovaná studie ORIOLE, v rámci níž byl též sledován stav osob s oligometastatickým karcinomem prostaty a porovnán s vývojem onemocnění mužů, jejichž metastázy byly cíleně léčeny pomocí stereotaktické ablační radiace – SABR (Philips R et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019) – zjistila, že pacienti po cílené SBRT vykazovali v horizontu 24 měsíců významně lepší výsledky (biochemického přežití bez progrese i celkového přežití bez progrese – PFS). Studie také porovnávala výsledky pacientů, u nichž následně pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) nebyly (či naopak byly) zaslepeným způsobem zaznamenány neošetřené léze – není asi překvapením, že další vývoj nemoci byl u jedinců bez ponechaných neošetřených metastáz dramaticky lepší (v parametru PFS i DMFS – přežití bez vzdálených metastáz).

Benefity tu jsou

U karcinomu močového měchýře je o cílené terapii metastáz evidencí bohužel k dispozici mnohem méně – konkrétně jde o jednu metaanalýzu observačních studií, prokazující lepší výsledky metastazektomie u vybraných pacientů s uroteliálním karcinomem oproti neoperovaným kontrolám (Patel V et al., Bladder Cancer 2017) a dvě menší nekontrolované prospektivní studie – v jedné z nich (Sweeney P et al., J Urol 2003) přežívalo na konci čtyřletého sledovaného období po chirurgické léčbě zacílené na uzlinové metastázy 36 % pacientů a ve stejné době nezaznamenalo žádné známky rekurence onemocnění 27 % nemocných. Druhá ze studií (Otto T et al., Urology 2001) ukázala (u 70 pacientů s karcinomem močového měchýře po resekci metastáz refrakterních vůči systémové chemoterapii), že kandidáti na úspěšnou cílenou chirurgickou léčbu jsou i mezi těmito nemocnými, po 1 roce jich přežívalo 30 % a po 70 měsících okolo 20 %.

Pro subjekty s karcinomem ledviny doposud nebylo prezentováno žádné randomizované klinické hodnocení, dostupné jsou jen výsledky několika metaanalýz retrospektivních observačních dat, přičemž jedna z nich (Dabestani S et al., Lancet Oncol 2014) hovoří o lepších výsledcích metastazektomie u pacientů trpících tímto zhoubným oligometastatickým onemocněním oproti osobám, které podstoupily nekompletní nebo vůbec žádný zákrok tohoto typu.

Širšímu spektru onkologických pacientů s oligometastatickými maligními onemocněními (nemocných s karcinomem prostaty bylo v tomto randomizovaném klinickém hodnocení fáze II například zařazeno jen 16) se věnovala studie SABR-COMET (Palma DA et al., J Clin Oncol 2020) – v její kontrolní větvi subjekty podstupovaly standardní léčbu a v experimentální skupině kromě ní i cílenou SABR/SBRT. Jde vůbec o první studii, která vyhodnocuje i parametr celkového přežití (OS) – významně vyšší benefit, co se týká OS (i PFS), byl zaznamenán v kohortě s cílenou stereotaktickou radioterapií (po šestiletém sledování).

Z publikovaných výzkumů se tedy jeví, že cílené (chirurgické nebo radiační) ošetření typu MDT může u vybraných pacientů s oligometastatickými urogenitálními malignitami přeci jen přinést určitý benefit. Primárním cílem MDT by mělo být oddálení rekurence metastatického onemocnění! Teoreticky by nejlepší výsledky mělo přinést kombinování systémové a cílené lokální terapie. Na další důkazy z výzkumů v této oblasti odborníci nicméně stále ještě netrpělivě čekají.

(red)