Onkourologie a virologie – průnik?

„Já jsem genetička!“

Tématu interakce koronavirové nákazy a imunitního systému onkologických pacientů se ve svém online sdělení věnovala genetička, sama stonající s nemocí COVID-19 již v březnu 2020 (a pečlivě během nemoci analyzující „zbrojení“ svého organismu po setkání s virem i dozvuky imunitní odpovědi svého těla po vyléčení). Přinesla též zajímavý pohled na imunologické dopady této nemoci na zdravého člověka i pacienta s nádorovým onemocněním. A dotkla se i informací, které jsou již v této souvislosti známé, jakož i oblastí, ve kterých ještě budou muset virologové (i genetici… a též onkologové) bádat.

Své sdělení přednášející zahájila upozorněním „Pozor, já nejsem virolog!“, ujistila však posluchače, že kromě setkání blízkého druhu s tímto koronavirem nového typu má zkušenosti i s genetickým testováním vzorků odebraných pacientům bojujícím s uvedenými onemocněními.

V úvodu také apelovala na nutnost věnovat se onkologickým pacientům dle zásad „precision medicine“ – od precizní diagnostiky založené na získání co největšího množství údajů o nemoci a nemocném, přes interdisciplinární expertní týmové posuzování a konzultování jeho stavu, až po individualizování terapie. S tím také souvisí individualizované monitorování tumoru (včetně genetického) s odhalováním vznikajících tumorových mutací a specifických antigenů.

Co se týká informací o imunologických interakcích infekce COVID-19 a onkologických onemocnění, příliš validních dat (a tedy ani oficiálních doporučení) prozatím k dispozici není. Vědci jsou stále ve fázi sběru údajů, na jejichž základě by bylo možné shrnout poznatky a opřít se o ně při formování postulátů. Není prozatím ani doloženo, že by pacienti s nádorovým onemocněním byli náchylnější k získání této virové infekce, a zdá se, že nad diagnózou maligního onemocnění spíše dominuje vliv vyššího věku, hospitalizací a opakovaných hospitalizací. Nicméně určité informace o nebezpečích existují a publikovali je například Indini A et al. (Crit Rev Oncol Hematol 2020) – uvádějí mimo jiného i to, že onkologičtí pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku defektů imunitního systému, souvisejícího dle tohoto zdroje i s podáváním steroidů. O riziku cytotoxicky působících chemoterapeutik, indikované radioterapie i pooperační imunosuprese pro imunitní systém léčeného onkologického pacienta ostatně publikovali i Menges P et al. (Eur Surg Res 2012). Prozatím nicméně neexistují data o tom, že by nemocní s imunosupresí měli mít těžší průběh COVID-19.

„Kolegové onkologové, do zbraně!“

V posledních letech se však s nástupem imunologicky aktivních checkpoint inhibitorů (ICI) do léčby solidních nádorů (i karcinomu ledviny a močového měchýře) začíná objevovat zcela nový typ onkologického pacienta – nejde již o osoby s podstatně utlumeným imunitním systémem, ale naopak o jedince s imunitním systémem výrazně aktivovaným. A vše se jeví tak, že k poškození tkání (a plic) v těle člověka napadeného koronavirem dochází vlivem imunologické a proinflamační reakce samotného hostitele (kterou však vir CoV – podobně jako adaptační mechanismy – silně ovlivňuje, především ve smyslu podpory syntézy interferonu I a stimulací signalizačních kaskád NFkappaB, MAPK či JAK-STAT). 
Zásadní (pro proočkovávané obyvatelstvo i pro onkologické pacienty) je každopádně reakce a „setrvačnost“ imunitní odpovědi – to přednášející dokumentuje svými vlastními hodnotami z doby po infikování tímto koronavirem – zatímco protilátky byly v její krvi detekovatelné pouze krátce po vypuknutí nemoci, mocné populace T-lymfocytů (především silně antivirových podtypů CD4+ a CD8+) zaměřených na peptidy podobné strukturám CoV (NCAP, ORF10, spike protein) v jejím těle působí nadále. To by byla optimální reakce těla na vakcinaci! (Dlouhodobou aktivaci T-buněk po infekci SARS-CoV-2 uvádí také zdroj Vardhana SA et al., J Exp Med 2020).

Lymfocyty CD4+ a CD8+ samozřejmě také sehrávají roli v boji těla se zhoubnými nádory. Využít by to mělo být možné podáním vakcíny s personalizovanou směsí peptidů vůči konkrétním nádorovým antigenům individuálního pacienta – o neoantigen-specifických T-lymfocytech publikovali například Schumacher TN et al. (Annu Rev Immunol 2020).

Zmatený (potlačený nebo aktivovaný) imunitní systém

Při „koroně“ nehrozí ani tak nedostatečná reakce T-buněk, jako spíše stav blížící se vyčerpání jejich obranných linií – a ten by potenciálně pro onkologické pacienty nebezpečný být mohl. Vyššímu riziku by tak mohly být vystaveny osoby léčené imunoterapeutiky – vybuzený imunitní systém by u nich při působení externího vlivu po infekci CoV mohl být náchylný k vzniku přestřelené reakce. Blokáda checkpoint inhibitory (PD-L1) by tedy teoreticky mohla vést k hyperaktivaci imunitních kaskád či obávané cytokinové bouři (Moore JB, June CH, Science 2020).

Zajímavé je, že do terapeutických algoritmů léčby těžkých případů onemocnění COVID-19 se dostala imunosupresiva. U takto léčených onkologických pacientů je však problematika vzájemného ovlivňování imunitního systému a koronaviru nového typu (i jeho nových mutací) mimořádně složitá a doposud není známo, zda je zde pacientova přirozená imunita nápomocná, nebo situaci naopak zhoršuje.

Nepříliš dobrá zpráva – o interakcích koronaviru SARS-CoV-2 s imunitním systémem nemocných (ne tak onkologických) toho doposud příliš známo není. Dobrá zpráva: s každým dalším případem množství poznatků narůstá a snad se dočkáme i přesnějších dat o rizicích, která onkologickým pacientům hrozí. Liší se možná i v závislosti na typu podávané léčby.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu EMUC 2020 přednesla:
Dr. med. Dr. rer. nat. Saskia Biskup, Ph.D.
Praxis für Humangenetik, Tübingen, Německo