Ozařovat intenzivněji samotnou maligní lézi v prostatě?

O působení na maligní lézi karcinomu prostaty (CaP), vykreslenou pomocí magnetické rezonance (MR), zářením vyšší intenzity (historicky až 83 Gy) a potenciálních benefitech ve smyslu lepších parametrů přežití pacientů bez biochemické progrese publikovali první data z randomizované studie FLAME Kerkmeijer LGW et al. (J Clin Oncol 2021), přičemž právě intenzifikace ozáření vizualizované dominantní léze (boost v úrovni 95 Gy) vykázala po 7 letech signifikantně vyšší benefit celkového přežití pacientů (p =  0,00057) i přežití bez biochemické progrese (p =  0,00044), než tomu bylo u kontrolní standardně ozařované skupiny. A co je také důležité – bez zvýšení toxicity pro pacienta. Jak říká přednášející – s moderní technologií je tedy možné tímto způsobem ověřeně efektivitu takové léčby skutečně zvyšovat.

Krok za krokem

Přednášející dále na příkladu studie PACE (aniž by zacházel do přílišných podrobností) ozřejmuje i dva podobné typy léčby využité v jejích ramenech – vysoké dávky záření (36,25, respektive 38 Gy), aplikované při stereotaktické tělesné radioterapii (SBRT) kybernetickým nožem v několika málo (4–5) frakcích. Data klinických hodnocení FLAME a PACE s pacienty trpícími středně a vysoce rizikovým CaP byla prezentována jako studie hypo-FLAME (Draulans L et al., Radiother Oncol 2020) a SPARC (Nicholls L et al., Clin Transl Radiat Oncol 2020) – kombinovaly SBRT s fokusovaným boostem záření na dominantní lézi a na jejich podkladě v Lovani již tento kombinovaný přístup používají (s využitím markerů k přesnému navádění). Tento přístup tedy již není hudbou budoucnosti, byť i v Belgii pro něj bude nutné vyjednat lepší úhradu (i 5 frakcí standardní radioterapie je údajně doposud podpořeno úhradou ne právě optimální).

A potom tu jsou invadované lymfatické uzliny – již před nějakou dobou publikovali Gupta M et al. (BJU Int 2018), že přidání jejich zevního radioterapeutického ošetření (EBRT) k androgen deprivační terapii je u pacientů po radikální prostatektomii schopno statisticky významně prodloužit přežití (oproti samotné radikální prostatektomii se sledováním i radikální prostatektomii s androgen deprivační terapií).

A co ozařovat ještě více?

A pak tu je přístup založený na ozáření celé pánve – tuto modalitu oproti radiační léčbě samotné prostaty srovnala u jedinců s vysoce a velmi vysoce rizikovým CaP randomizovaná fáze III studie autorů Murthy V et al. (J Clin Oncol 2021) – v ní se ukázaly po elektivním ozáření celé pánve statisticky významně lepší výsledky u parametrů přežití pacientů bez nemoci a přežití bez vzdálených metastáz (byť v dosavadním horizontu sledování subjektů prozatím nikoliv u celkového přežití). Co je důležité – ozařovaná plocha v tomto případě sahala až k obratli L4 a v případě potřeby dosažení obdobných výsledků by měli radiologové při léčbě též zasahovat podobně rozsáhlou oblast.

Není též bez zajímavosti, že velmi příznivý efekt byl – dle publikace týmu Devos G et al. (Cancers 2020) – zaznamenán i u radioterapie zaměřené na metastázy u oligometastatického CaP mužů po radikální prostatektomii, která dokázala oddálit paliativní androgen deprivační terapii (a s ní související komplikace) o nezanedbatelných 66 měsíců (při nízké toxicitě a zachování dobré kvality života nemocného) a s impozantně dobrým nádorově specifickým přežitím po 8 letech (> 90 %). Přednášející též zmiňuje pozitivní důsledky ošetření cílových struktur prostaty protonovým svazkem, který (oproti fotonům) disponuje vyšší záchovností okolních tkání, což může též zlepšovat výsledky léčby. A vhodná kombinace všech těchto poznatků může – dle jeho slov – změnit hudbu budoucnosti na harmonický terapeutický koncert již pro současnou generaci lékařů i pacientů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního kongresu Evropské urologické společnosti EAU21 přednesl:
prof. dr. Gert De Meerleer, PhD
Radiation oncology, University Hospitals Leuven (UZ Leuven), Belgie