Paradigmata názorů na léčbu lokalizovaného high-risk karcinomu prostaty

Jak říká pamětník I. Minčík (hned po srdečném poděkování za udělení ocenění a potvrzení závazku i nadále přispívat oblasti urologie svým nejvyšším nasazením a další usilovnou prací): „Historicky se u pacientů s lokalizovaným high-risk karcinomem prostaty nejčastěji uplatňoval management léčby zahrnující externí radioterapii a androgen-deprivační léčbu, popřípadě jejich kombinaci. Radikální prostatektomie nebyla v minulosti doporučována pro chirurgické nežádoucí komplikace a nedostatečnou onkologickou kontrolu onemocnění.“ V posledních 10–15 letech se nicméně paradigma stanovisek vyvinulo natolik, že toto operační řešení nyní u lokalizovaného high-risk karcinomu prostaty (CaP) představuje důležitou součást multimodální lokální léčby. „Ani tak však není terapeutický management u tohoto onemocnění optimální a uspokojivý – až třetina nemocných na tuto formu karcinomu prostaty totiž stále umírá, což souvisí s faktory danými věkem a Gleasonovým skóre, o nichž se ještě zmíním,“ komentuje I. Minčík a uvádí zdroj z literatury – Eggener SE et al. (J Urol 2011). A uvádí též, že i k optimalizaci terapeutických snah u této malignity byla (Evropskou urologickou společností – EAU) vytvořena klasifikace rizikových skupin (nízkorizikové, středně rizikové a vysoce rizikové) pro biochemickou recidivu lokalizovaného a lokálně pokročilého CaP (opírající se o limitní hodnoty prostatického specifického antigenu – PSA, Gleasonovo skóre – GS a klinické stadium nemoci).

Definice a diagnostika

Dle klasifikace EAU se za vysoce rizikové pacienty považují muži s hodnotou PSA > 20 ng/ml nebo GS > 7 (ISUP grade 4/5) nebo v klinickém stadiu nemoci cT2c (nebo vyšším). „Definicí high-risk karcinomu prostaty však ve světě existuje více a různí autoři do nich zahrnují například i jiné hodnoty Gleasonova skóre nebo i počet pozitivních biopsií. A skupina NCCN rozděluje pacienty s lokalizovaným karcinomem kromě osob s vysokým rizikem ještě i do skupiny s velmi vysokým rizikem, u nichž je velmi vysoká pravděpodobnost progrese nádoru, jeho prorůstání do okolních orgánů a úmrtí. Nicméně ne u všech pacientů je uniformně stejně vysoké riziko negativního vývoje po kurativním zákroku, například radikální prostatektomii nebo radioterapii,“ upřesňuje I. Minčík a zmiňuje v této souvislosti i kolektivy Spahn M et al., Walz J et al. a Sundi D et al., ale také návrh NCCN (National Comprehensive Cancer Network) rozdělovat high-risk CaP do tří prognostických skupin – a sice s dobrou prognózou, se středně nepříznivou prognózou a prognózou nepříznivou, přičemž pacienti s dobrou prognózou (a tedy jen jedním nepříznivým high-risk faktorem) jsou nejvhodnějšími kandidáty pro léčbu pouze radikální prostatektomií (RP) s 10letým parametrem PCSS (prostate-cancer specific survival) až 95,4 % (oproti 88,3 % ve skupině se středně nepříznivou prognózou a 79,7 % u osob s nepříznivou prognózou), přičemž svůj výklad doprovází odkazem na literaturu (Joniau S et al., Eur Urol 2015).

Jak dále říká I. Minčík, u pacientů s high-risk lokalizovaným / lokálně pokročilým CaP je třeba kvalitně provádět staging, který by měl zahrnovat i konvenční zobrazovací vyšetření (včetně skenu břicha a kostí k odhalení případných metastáz výpočetní tomografií), a dle platných guidelines EAU 2021 i prebioptické multiparametrické vyšetření magnetickou rezonancí (mpMRI) k upřesnění lokálního stagingu u nemocných s high-risk lokalizovaným CaP. Tato metoda má dobrou specificitu a dostatečnou schopnost zachytit i extraprostatický růst (EPE) a posoudit infiltraci semenných váčků (SVI), jakož i detekovat lokálně pokročilé stadium nemoci (T3). Vyšší senzitivitu a specificitu pro detekci uzlinových a vzdálených metastáz než standardní zobrazovací metody má metoda PSMA PET-CT (91 % vs. 38 %). „Umožňuje tak i dobře plánovat chirurgický výkon, byť nepatří mezi základní diagnostická vyšetření,“ konstatuje přednášející. Kolegům, sledujícím virtuální konferenci, doporučuje I. Minčík i používání pomůcek k hodnocení CaP – Parkinova, Brigantiho či Kattanova nomogramu. Po zadání parametrů pacienta do kalkulátoru (dostupného i na internetu) je možné získat údaje o tom, zda je onemocnění lokalizované, nebo zda hrozí extrakapsulární extenze, zasažení lymfatických uzlin nebo invaze nádorových buněk do semenných váčků.

A co léčba? Multimodální!

V souhrnu léčby lokalizovaného high-risk CaP zmiňuje I. Minčík doporučení EAU a dvě základní kurativní metody, které obsahují – RP s rozšířenou pánevní lymfadenektomií a pooperační radioterapií (popřípadě i s androgen-deprivační léčbou – ADT) a (donedávna preferovanou) zevní radioterapii (EBRT) v dávce 76–78 Gy nebo EBRT s boostem brachyterapie (BT) s dlouhodobou ADT. Využití RP se nyní doporučuje jen pro selektovanou skupinu pacientů s lokalizovaným high-risk CaP jako součást multimodální léčby. „Jako primární monoterapie může být radikální prostatektomie u pacienta spojena s benefitem ve smyslu jeho nevystavení nežádoucím účinkům androgen-deprivační léčby, redukce symptomatických lokálních recidiv i sekundárních malignit vázaných na radioterapii, nicméně i chirurgická monoterapie je vhodná jen pro dobře selektované kohorty osob s lokalizovaným high-risk karcinomem prostaty“ doplňuje ještě. A věnuje se i významu lymfadenektomie pro přesný uzlinový staging – k detekci lokalizovaného high-risk CaP se doporučuje provedení rozšířené lymfadenektomie (sahající až nad bifurkaci ilických cév a do malé pánve), která umožní zasažení až 75 % uzlin v dané oblasti, z nichž je možné následně posoudit možný výskyt mikrometastáz (a jejich analýzu v menších uzlinách pod 10 mm, pro MR i CT vyšetření prakticky neviditelných). A zmiňuje i práci týmu Tilki D et al. (JAMA Oncol 2019), která u subjektů s GS 9–10 odhalila v případě RP (v porovnání s maxRP, tedy chirurgickým zákrokem následovaným ozařováním a ADT) vyšší specifickou (PCSM) i celkovou mortalitu, přičemž porovnání multimodální maxRP s maxRT (radioterapie EBRT + BT + ADT) nevykazovala v těchto parametrech žádné statisticky významné rozdíly.

(red)