Predikce individuálního rizika inkontinence u pacientů po prostatektomii

Při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty se nabízí několik léčebných modalit – aktivní sledování, brachyterapie, radioterapie (popřípadě doprovázená hormonální léčbou), radikální prostatektomie (spojená s disekcí mízních uzlin či bez ní), popřípadě jiné typy terapií (neuvedené v doporučeních Evropské urologické společnosti – EAU). Většina těchto léčebných zákroků je pochopitelně spojena s určitými nežádoucími účinky. Co se prostatektomie týká, ta je v současnosti v Evropě ve většině případů realizována jako roboticky asistovaný výkon (RARP), nicméně i tak je spojena s rizikem pooperační močové inkontinence (což však platí i pro otevřené nebo laparoskopické provedení tohoto chirurgického zákroku). V horizontu 12 měsíců po prostatektomii dochází k nekontrolovatelným únikům moči u 4–13 % pacientů (Basiri A et al., World J Urol 2018), přičemž v případě robotem provedeného výkonu se její riziko oproti retropubicky vedené operaci snižuje o 3,8 % a oproti laparoskopické chirurgii je riziko inkontinence u RARP nižší až o 11,7 % (Porpiglia F et al., Eur Urol 2013).

2 vložky, nebo 3 kapky?

Nicméně problémem stále ještě zůstává, jak inkontinenci po provedené prostatektomii definovat a jak ji přesně měřit. Metodologie je do jisté míry vágní a není výjimkou, že v některých odborných pracích se za inkontinenci považuje již „několik kapek moči“ v záchytné vložce. Pacientům jsou prezentovány standardizované informace o riziku následné inkontinence, což jim při diskusi s lékařem o tom, jaký typ léčby upřednostnit, právě nepomáhá. Situace každého jednotlivého muže je specifická a standardizace pacienty příliš neuklidňuje – většina z nich chce pochopitelně vědět, jak tomu s úniky moči bude v jejich případě, a ne u operovaných subjektů z realizovaných studií. V této věci by mohl pomoci nějaký spolehlivý predikční nástroj, a právě o jeho konstrukci se pokusili v amsterdamském Netherlands Cancer Institute. Vycházeli ze známých dat o významu délky membranózní uretry (MUL), distance levatoru ani (ILD) a zachování erektilní funkce ušetřením příslušných nervových vláken a využívají je při předoperačních rozhovorech s pacienty. Skórovací pomůcka CPRED (continence prediction tool) vyhodnocuje riziko nezávisle na věku pacienta, jeho BMI, komorbiditách i zkušenostech operujícího lékaře. Zjištěné skóre udává procentuální pravděpodobnost návratu kontinence k normálu v období 6 měsíců po provedení RARP (a kontinence je zde definována jako nepoužívání vložek pacientem a žádný nedobrovolný únik moči).

CPRED vám to poví!

Individuální predikci rizika inkontinence po 6 měsících od RARP systém provádí ve třech rozmezích – za vysoké riziko inkontinence považuje výsledek hovořící o 0–40% pravděpodobnosti návratu kontinence, za střední riziko 41–60% pravděpodobnost návratu kontinence a za nízké riziko 61–100% pravděpodobnost obnovy kontinence. Výzkumný tým provedl i srovnání mezi pacienty s doposud provedeným RARP, kteří obdrželi standardizované informace o možnosti inkontinence po výkonu (n = 254), a prospektivní kohortou operovaných pacientů (n = 254), jimž byl poskytnut výsledek individualizované predikce ze skóre CPRED. A tento systém měl na rozhodování nemocných skutečně výrazný dopad – srovnáním bylo zjištěno, že ve skupině s individualizovaným skóre (oproti standardizovaným informacím) pacienti častěji volili jiné léčebné řešení než RARP (16 % vs. 5 %; p = 0,001) a pro radioterapii (a brachyterapii) se po konzultaci s využitím CPRED rozhodlo více mužů než standardně informovaných pacientů (9 % vs. 1 %; p < 0,001). A také častěji změnili pro sebe původně zvolenou terapii (ve skupině po podání informace ze skóre CPRED konkrétně až 3× častěji). Nejčastěji to byli pacienti, jimž dle skóre CPRED hrozilo střední či nejvyšší riziko inkontinence.

Po provedení RARP pacientům, jimž se dostalo informací o skóre CPRED, byla provedena též interní validace tohoto predikčního nástroje (a správnosti rozdělení podskupin rizikovosti inkontinence v něm) – přesnost skórovacího systému byla dostatečně prokázána a byla ověřena i vyplněním dotazníku o kvalitě života (ICIQ-SF) jedinců, s jehož výsledky vypovídajícími o aktuální (in)kontinenci operovaných pacientů též dobře korelovala.

Přednášející v závěru svého sdělení kolegy k otestování a používání tohoto nového nástroje srdečně pozvala a uvedla odkaz na publikaci v Neurourol Urodyn 2021 (doi: 10.1002/nau.24703).

Redakčně zpracováno ze sdělení, která během virtuálního kongresu Evropské urologické společnosti EAU21 přednesla:
Corine N. Tillier, MANP
Netherlands Cancer Institute, Amsterdam, Nizozemsko