Stimulujte jak o život (pokud to má význam)!

Neuromodulace je indikována u neurogenního močového měchýře, idiopatické neobstrukční hyperaktivity detruzoru, retence moči, fekální inkontinence a refrakterního hyperaktivního močového měchýře (OAB s nedostatečnou či žádnou odpovědí na konzervativní léčbu nebo při jejích nesnesitelných nežádoucích účincích). Toto použití je sice podloženo evidencemi, většinou se však jedná o analýzy léčby u responderů a podíl pacientů, kteří nedokončují léčbu, je u těchto studií poměrně vysoký. I proto se o přínosu a významu této metody napříč oborem neustále diskutuje.

Što éto takóje „refrakterní OAB“?

Diskuse se stále ještě vedou i o přesné definici nedostatečné reakce hyperaktivního močového měchýře na primární terapii (tzv. refrakterní OAB) a v odborné literatuře nejčastěji uvidíte slovní spojení jako „nedostatečná či žádná odpověď na konzervativní léčbu“ (kterou se míní farmakoterapie či behaviorální léčebné postupy nebo jejich kombinace). K posouzení účinnosti farmakologické léčby je přitom však nutné, aby pacientovi byly podávány správné léky ve správné dávce po dostatečnou dobu! A v některých doporučeních zaznívá i požadavek na to, aby diagnóze refrakterního OAB ještě před farmakoterapií předcházely i behaviorální postupy (přičemž se opět diskutuje, jaké trvání takového ovlivňování močového měchýře či pánevního dna je dostatečné). V klinické praxi lékaři ke zhodnocení hyperaktivity močového měchýře u pacienta používají hodnocení objektivních (mikční deník, urodynamické vyšetření, vložkový pad test) a subjektivních parametrů (hodnocení kvality života, názor pacienta a jeho spokojenost s léčbou). Naneštěstí ne všechny realizované studie využívají tato kritéria a ne všechny zahrnují všechna z nich – i proto je standardizace těchto poruch (i dopadu léčebných metod) doposud tolik zatížena všeobecnou nekonzistencí. A kamenem úrazu je i variabilní míra edukace urologických pacientů o těchto poruchách a definice objektivity jejich spokojenosti s primární léčbou.

Jsou tyto elektrošoky doporučeníhodné?

Guidelines Evropské urologické společnosti (EAU) hovoří o tom, že k sekundární léčbě OAB se má přikročit, pokud u nemocného selhala behaviorální terapie. Americká urologická asociace (AUA) zmiňuje i nutnou přetrvávající přítomnost příznaků ospravedlňujících diagnózu OAB a časový faktor neuspokojivého léčebného výsledku předchozí léčby, byť i jen jednoměsíční (sic!). A v těchto doporučeních se uvádí, že pacient má mít o další léčbu zájem, má být odhodlán v ní vytrvat a má to být v jeho nejlepším zájmu.

Pro perkutánní nervovou elektrostimulaci se uvádějí 2 fáze – úvodní („akutní“) s frekvencí 1× týdně po dobu 12 týdnů a následná („chronická“) v měsíčním rytmu dle pacientovy perzistence. Na rozdíl od implantačních přístupů však perkutánní forma stimulace tibiálního nervu není ze své definice doslova zamýšlena jako „chronická“, ale spíše intermitentní (což naopak neplatí u stimulačního ovlivnění sakrálních nervů). Každopádně se jedná o léčbu poměrně jednoduše aplikovatelnou a prověřenou (schválena Úřadem pro potraviny a léčiva FDA v roce 2006) – provádí se 35g povrchovou jehlovou elektrodou, proměnlivým elektrickým proudem (0–10 mA) a fixní frekvencí (20 Hz) i pulzy (20 ms).

Klinické studie neuromodulace

Klinické hodnocení (SUmiT) s akceptovatelným designem (randomizace, dvojité zaslepení, 12týdenní trvání, pacientský soubor, kontrolní skupina) publikovali Peters KM et al. (J Urol 2010). Po vyhodnocení výsledků (globální reakce na ošetření – s alespoň středním nebo významným zlepšením stavu, hodnocení kvality života a mikční deník) byla u pacientů z experimentální skupiny (n = 220) zaznamenána statisticky významně (p < 0,001) lepší globální odpověď na aplikovanou terapii v úrovni 54,5 % (oproti 21 % v neošetřené skupině). Toto objektivní zlepšení subjektů v ošetřené skupině prokazuje účinnost, která by tedy neměla být založena na placebovém efektu nebo sugesci. Dotazníkem (SF36) zjišťovaná kvalita života byla v léčené skupině také hodnocena jako lepší (34,2 % vs. 20,6 %; p < 0,006), jakož i změna skóre závažnosti symptomů (–36,1 % vs. –29,2 %; p < 0,01) a oproti kontrolní populaci se statisticky silně významně zlepšily i mnohé mikční parametry (frekvence nykturie, objem moči, stupeň urgence). Dobré výsledky při 12měsíční léčbě ukázali ve své studii i MacDiarmid S et al. (J Urol 2010), avšak tato studie nebyla randomizovaná a po roce byl hodnocen jen poměrně malý vzorek původních subjektů. Modifikované tříleté sledování subjektů ze studie SUmiT bylo prezentováno jako studie STEP (Peters KM et al. Neurourol Urodyn 2013) a ukázalo dlouhodobě přetrvávající benefit této terapie. Jednalo se ovšem o typickou analýzu vzorku responderů, a ne populace ITT (intention to treat).

Stimulujme!

I přes přetrvávající diskuse o efektivitě perkutánní stimulace tibiálního nervu a přes limitace tohoto ošetření (např. nutnost pacienta dlouhodobě docházet do ambulantního zařízení k aplikaci) se zcela jistě jedná o účinnou a bezpečnou alternativu akutního i chronického terapeutického ovlivnění detruzoru močového měchýře a souvisejících struktur. Cena i způsob provedení mohou perzistenci pacientů ovlivňovat pozitivně i negativně. V budoucnosti se pravděpodobně komfort pro nemocné do jisté míry zlepší uvedením implantačních modifikací a přístrojů pro domácí použití, čímž by mohlo dojít i k dalšímu zlepšení výsledků této léčby (nejen u responderů a vytrvalých pacientů) daleko za horizont placebového účinku, což by zcela jistě mohly prokázat i příští studie s akceptovatelným designem.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 33. výročním kongresu Evropské urologické společnosti (EAU) v Kodani přednesl:
Prof. Roger Dmochowski, M. D., MMHC
Department of Urologic Surgery, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, USA