Studie vskutku multicentrická

Příznaky dolních cest močových (LUTS) jsou spojeny s nezanedbatelnými náklady pro pacienta i společnost, jakož i s nepříznivými dopady na kvalitu života takto nemocných (Coyne KS et al., BJU Int 2009). K možným mechanismům, podílejícím se na LUTS, patří benigní obstrukce prostaty (BPO) a snížená činnost detruzoru močového měchýře (DU – detruzorová hypoaktivita), přičemž se u obou těchto obtíží objevují podobné mikční příznaky (Gammie A et al., Neurourol Urodyn 2018). Kromě toho může hyperaktivita močového měchýře (OAB) a noční polyurie zhoršovat jímací příznaky v dolních močových cestách (Gulur DM et al., BJU Int 2011). K hodnocení LUTS se standardně využívají skóre symptomů, mikční deníky, tělesné vyšetření, urinalýza (rozbor moči) a uroflowmetrie. Ani jeden z těchto testů nicméně nedovede odlišit benigní obstrukci prostaty od detruzorové hypoaktivity. O standardně používaná vyšetření se tak při rozhodování o terapii není možné příliš spolehlivě opřít. Zlepšení po chirurgickém zákroku na prostatě je možné očekávat pouze u LUTS vznikajících na podkladě BPO (Thomas AW et al., J Urol 2015).

K odlišení benigní obstrukce prostaty od detruzorové hypoaktivity se využívají urodynamická vyšetření (UDS – urodynamic studies), při nichž se vyhodnocuje hodnota Qmax a tlak detruzoru (Schäfer W et al., Neurourol Urodyn 2002). Zjištění vysokého tlaku při pomalém proudu moči je diagnostickým znakem BPO, kterou kvantifikuje index BOO (bladder outlet obstruction – subvezikální obstrukce). Stupeň detruzorové hypoaktivity je možné kvantifikovat prostřednictvím indexu kontraktility močového měchýře. Jímací funkci je též možné hodnotit urodynamickým vyšetřením – a sice plnicí cystometrií, která může odhalit detruzorovou hyperaktivitu. Vzhledem k nedostatku evidencí však urologické guidelines rutinní UDS nedoporučují. Použití UDS může omezit realizaci „zbytečných“ operací u mužů, u nichž jsou jímací LUTS vyvolány detruzorovou hypoaktivitou. Urodynamická vyšetření jsou ale spojena s určitými náklady a také s katetrizací pacienta, aniž by výsledek v některých případech mohl změnit management léčby. Získání validních důkazů, o něž by se mohla spolehlivě opírat vyšetření LUTS u mužů, je tak stále prioritou.

Twenty six hospitals

Studie UPSTREAM probíhala ve 26 zdravotnických zařízeních ve Velké Británii a kladla si za cíl vyhodnotit to, zda používané diagnostické postupy (včetně UDS) mohou snižovat počty realizovaných chirurgických korekcí LUTS, aniž by docházelo k nárůstu příznaků u pacientů. Šlo o pragmatickou studii (hodnotící efektivitu intervencí v podmínkách reálné praxe) zaměřenou na prokázání non-inferiority – byla randomizovaná, kontrolovaná a zahrnovala muže s obtěžujícími LUTS, u nichž je jednou z léčebných modalit operační řešení.

Účastníci byli randomizováni (v poměru 1 : 1) do kontrolní skupiny podstupující standardní diagnostické vyšetření (rutinní neinvazivní test dle guideline 9 vydaného National Institute for Health and Care Excellence – NICE) a větve s tímto standardním diagnostickým testem, doplněným o urodynamické vyšetření. Do studie nebyli zařazeni muži s relevantním neurologickým onemocněním ani pacienti s již operovanou prostatou.

Primárním hodnoceným parametrem bylo skóre IPSS (International Prostate Symptom Score), hodnocené pacientem na stupnici v rozsahu 0–35 bodů) a design studie byl vytvořen ke zjištění non-inferiority, co se týká závažnosti symptomů dle IPSS – rozmezí non-inferiority činilo 1 bod. Výsledek se stanovoval 18 měsíců po randomizaci. V jednotlivých skupinách se vzájemně porovnával pomocí metod lineární regrese a analyzoval se pro populaci s původním léčebným záměrem (ITT –  intention-to-treat). Sekundárním hodnoceným ukazatelem byl počet realizovaných urologických operací.

Z 820 zařazených mužů bylo po adjustaci parametrů 18 měsíců po randomizaci hodnotitelných celkově 641 pacientů (78 % kohorty), a to 328 (77 %) ze skupiny s urodynamickým vyšetřením a 313 (80 %) členů kontrolní skupiny.

The results

Výsledky studie UPSTREAM prokázaly u členů větve s realizovaným urodynamickým vyšetřením non-inferioritu, co se týká středního skóre IPSS – ve skupině s UDS 12,6; ve větvi se standardním postupem 13,1; adjustovaná diference po 18 měsících činila 0,33 (95% interval spolehlivosti 1,47, +0,80). Primární sledovaný ukazatel demonstroval, že standardní postup, doplněný o UDS (a následná terapie), byly non-inferiorní vůči běžné péči (co se týká výsledné urologické symptomatiky). Do klinického hodnocení byli zařazeni muži s obtěžujícími LUTS (i přes podanou prvoliniovou terapii), u nichž se uvažovalo o chirurgickém řešení jejich komplikací.

Po 18 měsících od randomizace se nepotvrdila hypotéza, že by ve větvi s UDS měl poklesnout počet realizovaných chirurgických zákroků. V tomto časovém horizontu podstoupilo v rameni s realizovaným urodynamickým vyšetřením operaci 38 % mužů (153/408) a v kontrolní skupině 36 % (138/384).

V obou skupinách subjektů s nekomplikovanými LUTS tak bylo po léčbě zaznamenáno podobné zlepšení obrazu příznaků i obdobný počet operačních výkonů, ať již u nich tak byl standardní postup doplněn o urodynamické vyšetření, či nikoliv. U mužů, kteří vyhodnotili své příznaky na škále IPSS, pokleslo střední skóre ve větvi s UDS z hodnoty 18,5, zjištěné u 403 subjektů hodnocených na počátku, na 12,6 (u 340 pacientů hodnocených po 18 měsících) a v kontrolní skupině se standardním postupem ze skóre 19,4, zaznamenaného původně u 371 jedinců, na 13,1 (u 329 mužů dotazovaných po 18 měsících.

Zařazení UDS mezi diagnostické testy při vyšetřování LUTS u mužů tedy po 18 měsících vedlo, vzhledem ke standardnímu postupu, k non-inferiornímu výsledku, co se týká hodnocení symptomů (IPSS). Nijak však neovlivnilo počet realizovaných chirurgických korekcí subvezikální obstrukce (BOO). Výsledky této studie nepodporují rutinní používání urodynamického vyšetření u mužů se suspektní subvezikální obstrukcí. Ve studii se nicméně vyskytl velký počet pacientů, kteří zaznamenali jen mírné zlepšení svých příznaků nebo i jejich evidentní zhoršení – diagnostiku uvedených poruch je tak třeba dále zkoumat a zpřesňovat, aby se využil veškerý prediktivní potenciál (především pro identifikaci mužů, u nimž hrozí riziko slabého výsledku terapie).

Plné anglické znění zdrojového materiálu: Drake MJ, Lewis AL, Young GJ, et al. Diagnostic assessment of lower urinary tract symptoms in men considering prostate surgery: a noninferiority randomised controlled trial of urodynamics in 26 hospitals. Eur Urol 2020;78:701–710 https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.06.004

(red)