Vize budoucnosti léčby uroteliálních karcinomů a metastáz

„Postupy, terapie, doporučení i technologie se dozajista budou neustále rozvíjet a posouvat kupředu,“ zahajuje své sdělení A. Stenzl a pokračuje: „Nicméně populace v Německu, Česku i dalších zemích Evropy stárne, vlivy z okolního prostředí na lidský organismus také nejsou právě harmonické a ani ekonomické tlaky na nás nepolevují a asi hned tak ani polevovat nebudou. Všechny tyto aspekty ovlivňují i vznik a kvalitu léčby nádorů močového měchýře, a nejde jen o komplikace působené aktuálně zuřící pandemií nového koronaviru SARS-CoV-2.“ Co tedy může lékařům pomoci k udržení kvality poskytované péče a jejímu dalšímu zlepšování? „Třeba důraz na interdisciplinární spolupráci, důsledná racionalizace v oblasti diagnostiky a terapie, jakož i další uplatňování vědeckých a technologických poznatků v praxi,“ komunikuje německý pohled na věc A. Stenzl.

Zobrazovací techniky, perioperační léčba a posuzování oligometastatických onemocnění

V oblasti zobrazovacích metod a hodnocení karcinomu močového měchýře se do zorného pole odborníků dostává multiparametrická magnetická rezonance (MPMRI) a pětibodový skórovací systém VI-RADS 1.0 (obdoba skóre PIRADS, používaného u karcinomu prostaty), který ve svých kategoriích T2W, DWI a DCEMRI odráží pravděpodobnost zasažení svalové tkáně tumorem a pomáhá u pacienta stanovit stadium onemocnění (Panebianco V et al., Eur Urol 2018:74;294–306). „Jistou potíž zde vidím v tom, že magnetická rezonance dovede pomoci s určením stadia nemoci víceméně jen před provedením transuretrální resekce močového měchýře, poté již mívají radiologové – alespoň v našich podmínkách – s klasifikací problém. Samozřejmě to ale je určitá možnost, která nás může při stanovování stadia malignity posunout kupředu,“ říká A. Stenzl.

Jak ještě se dá podle něj vylepšit staging u uroteliálního karcinomu? A. Stenzl k tomu s odkazem na článek Zattoni F et al., Cancers (Basel) 2019 uvádí: „Možná bychom se měli zaměřit na diagnostiku metastatických lézí i mimo vylučovací trakt metodou ¹⁸F-FDG PET/CT – milánská skupina ukázala, že je-li využívána v rámci managementu léčby, je díky ní možné významně zlepšit i prognózu pacientů.“

Neinvazivní neznamená nekomplikovaný

Přednášející poté obrací pozornost digitálního auditoria k neinvazivní formě karcinomu močového měchýře (NMIBC) – zdůrazňuje především fakt, že v Evropě je každoročně diagnostikováno více než 180 000 těchto případů, a také k další podstatné skutečnosti, vyplývající ze statistik provedených výkonů: „V evropských zemích provedeme ročně asi 300 000 transuretrálních resekcí močového měchýře, přičemž jen jedna třetina těchto zákroků je indikována pro primární diagnostiku karcinomu a zbytek je proveden při řešení dalších recidiv onemocnění. Neříkám, že nejsme dobří urologové, ale možná bychom se mohli zamyslet nad efektivitou a racionalitou našeho počínání a něco s ní v budoucnu udělat. Ušetří nám to nejen peníze za opakované výkony.“ Ve Skotsku k tomu například přistoupili sebekriticky, vyhodnotili kvalitu resekcí nádoru při opakovaných zákrocích TURB a zjistili, že dokonce i u zkušených školitelů této techniky se rezidua objevovala téměř po polovině provedených výkonů na močovém měchýři (Mariappan P et al., Eur Urol 2020). Kudy tedy vede cesta ke zlepšení podle německých kolegů? Možná prostřednictvím lepší detekce těchto reziduí, o níž autor sdělení publikoval v USA (Stenzl A et al., J Urol 2020) – v prospektivní randomizované studii modré světlo při hexaminolevulinátové fluorescenční cytoskopii snižovalo 9měsíční rekurenci oproti metodě WT-TURB o 16 %. I americký zdroj Daneshmand S et al., Urol Oncol 2018 ukazuje, že použití modrého světla oproti bílému zvyšuje u cytoskopie senzitivitu ze 76 % na 91 %. „Přepínáním bílého a modrého světla během výkonu můžeme zlepšit naše výsledky při resekci nádoru in situ, především u jeho okrajů, a to jistě stojí za zvážení,“ říká s nadějí v hlase A. Stenzl a rozvádí toto své téma dále: „Ale nejde jen o kritické okraje nádoru ve sliznici, důležitá je také hloubka resekce. V tisku je nyní i práce o studii, na níž jsem měl tu čest se podílet a která se věnuje en bloc vyjmutí nádoru z močového měchýře včetně submukózy a části detruzoru v porovnání s konvenční resekcí u neinvazivní formy jeho karcinomu.“ Po použití této metody mohl patolog kvalitně analyzovat okraje tumoru v 75 % případů, oproti 19 % při použití metody PDD + TURB (Gakis G et al., BJU Int 2020). „Díky multidisciplinární spolupráci s našimi dermatology a gastroenterology nyní pracujeme na vývoji metody a nástroje pro bezpečnou a efektivní endoluminální parciální cystektomii, ale to je prozatím ještě hudba budoucnosti,“ poodkrývá roušku technologického vývoje u našich sousedů A. Stenzl.

Vize dalšího zlepšování efektivity

A jak budeme moci v budoucnu zlepšit hodnocení agresivity pokročilého karcinomu močového měchýře a používání systémových terapeutik? „Kromě stanovování molekulárních subtypů můžeme imunoprofilováním určit, zda a jak budou pacienti benefitovat z podání imunoterapeutik,“ sděluje A. Stenzl a slibná terapeutika vidí v nastupujících checkpoint inhibitorech. Profilování transkriptomu ukazuje, že tumory s vyšší úrovní existující imunologické infiltrace vykazují příznivou klinickou odpověď na podávání neoadjuvantního pembrolizumabu, nikoliv však neoadjuvantních chemoterapeutik na bázi platiny. „Klinický výzkum samozřejmě stále probíhá a do budoucích klinických studií bude nutno zařadit vybrané molekulární subtypy či ,genové podpisyʻ, které nám dále napomohou při výběru pacientů pro úspěšnou imunoterapii checkpoint inhibitory. A u metastatického onemocnění nám snad se stanovováním ovlivnitelnosti nemoci i detekce reakce na léčbu pomůže i analýza biopticky získané cirkulující nádorové DNA,“ odkazuje A. Stenzl na práci autorů Vanderkerkhove G et al. (Clin Cancer Res 2017) a podobným tématem se zabývající publikaci tübingenských kolegů Todenhöfer T et al. (Eur Urol Suppl 2017). A srdečně se loučí s českými posluchači – účastníky „virtuální“ 66. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP.

(red)