Zrod virtuálního urologa

Pandemie onemocnění COVID-19 nejen že téměř obrátila společnost naruby, ale též vyvolala enormní tlak na zdravotnické systémy – má na zdravotnictví zásadní ekonomické dopady, narušila i mnohé odborné aktivity a dramaticky ovlivnila také každodenní životy zdravotníků (i jejich pacientů). S omezováním sociálních kontaktů dochází i ke změnám v každodenní klinické praxi a také komunikaci s nemocnými i jejich rodinnými příslušníky. S globálním proočkováním světové populace se snad vše navrátí do běžnějších kolejí (otázkou je však kdy). I pacienti s mnohými urologickými obtížemi jsou vystaveni tomu nejvyššímu riziku neblahého působení nového typu koronaviru, jak říká v úvodu svého sdělení s odkazem na práci autorů Grasselli G et al. (JAMA 2020;323:1574–1581) ass.-prof. Dimitriadis Fotis, MD, PhD, FEBU, z Urologického oddělení Aristotelovy univerzity v řecké Soluni: „Nejen kvůli svému pohlaví a mnohdy vyššímu věku, ale také proto, že i oni odkládají návštěvy u lékaře a mnohdy se jim nedostává ani akutní péče. V tomto ohledu je telemedicína se svými řešeními rozhodně slibnou oblastí rozvoje a příležitostí pro lékaře i jejich klienty.“ Zaměřuje se na kritický faktor poskytování péče na dálku s využitím potenciálu moderních technologií, jak ostatně konstatoval ve svém globálním výzkumu WHO již Kay M (J Telemed Telecare 2010;16:471–472) a jak následně podtrhli Dorsey ER et al. (N Engl J Med 2016;375:154–161) – telemedicína může své nástroje rozvinout do té míry, že zaručí podobnou kvalitu kontaktu na dálku, jako při přímé blízké komunikaci nyní (se stejnou efektivitou a snad i s nižšími náklady). „Virtualizovaný urolog, využívající digitální nástroje, bude samozřejmě ještě muset překonat bariéry u svých pacientů, především těch starších, a bude nutné dořešit i další související aspekty – právní, ekonomické i etické,“ říká z obrazovky D. Fotis.

Megabajty a etika

O etických a právních aspektech této oblasti medicíny hovořil přes webkameru a mikrofon (za firewallem) člen výboru ESUO Łukasz Zapała, MD, PhD, FEBU, z Kliniky všeobecné, onkologické a funkční urologie při Lékařské univerzitě ve Varšavě. Uvedl, že pod telemedicínu (a regule, jimiž se řídí) nespadá jen e-mailování a videohovory s pacienty (a kolegy), ale mimo jiné též online vyšetřování, intraoperační konzultace, telementoring, telesimulace a přenosy z operačních výkonů (jak zmiňuje i publikace autorů Kirshenbaum E et al., Urol Clin North Am 2021;48:215–222). Podstatným aspektem, který se vynořuje se širším využíváním telemedicíny, je faktor zanedbání péče – i při vzdálené komunikaci, konzultacích a léčbě se lékař musí pohybovat striktně v rámci své odbornosti, důsledně aplikovat svůj klinický úsudek a pečlivě dokumentovat své postupy v pacientových záznamech. A nezapomínat na význam informovaného souhlasu! A na správné pojištění. Kritické skutečnosti v tomto ohledu shrnuje materiál Medical Malpractice v titulu Urology Practice Management (https://uropracticemanagement.com/issues/2020/september-2020-vol-6-no-3/3001-telemedicine-legal-issues-you-should-know-medical-malpractice). A o významu zabezpečení přenášených dat a komunikačních kanálů píše kromě Ł. Zapały i Socarrás MR et al. v Eur Urol 2020;78:812–819).

Německo na špici virtualizace

Dr. med. Horst Brenneis se již virtuálním urologem pomalu stává – i v jeho menší praxi v rámci Medicentra ve falckém městečku Pirmasens zaznamenali s kolegy kvůli pandemii úbytek návštěv pacientů, redukci přímých kontaktů a zvykají si na vzdálenou komunikaci. Aby odlehčili personálu, zavedli pro pacienty a zájemce elektronický objednávkový systém na vyšetření a také chatovací platformu (ve vrcholící pandemii zaznamenávala telefonní ústředna tamní urologie 5–10 příchozích telefonátů každou minutu, což samozřejmě nebylo možné zvládat). Souhrn chatu si mohou následně vytisknout a zařadit do dokumentace pacienta. A na svém webu (https://www.urologie-brenneis.de) je nyní H. Brenneis schopen díky systému Mediflex vést i videokonzultace (na platformě s daty zabezpečenými ve standardu schváleném příslušnými německými úřady). A již poměrně běžně sdílí s kolegy i pacienty na dálku také další údaje (laboratorní výsledky, snímky či nahrávky). „Je samozřejmě nutno zaručit kvalitu, bezpečnost a důvěrnost probíhající komunikace i přenášených dat. A zaručení poskytovaných odborných služeb a konzultací bude zcela jistě i nadále na straně lékaře. Přístup k těmto digitálním nástrojům by měl být rozhodně jednoduchý i pro laiky, usnadní to i interní komunikaci mezi zdravotníky, bez ohledu na geografickou vzdálenost mezi nimi. Budování a rozvíjení těchto systémů asi bude spojeno s určitými náklady, nicméně mnohé z těchto platforem již existují a neměl by být problém je vhodně a levně využívat či propojit v mezinárodním měřítku. Něco dobrého nám tedy pandemie přeci jen přinesla – naše činnost může být efektivnější a rychlejší. Zaznamenávám, že nové technologie neodrazují ani starší pacienty; pokud zvládnou e-mailování, zvládnou i náš systém. Zájem o něj zaznamenávám i u osob ve věku přes 80 let,“ sděluje naslouchajícím kolegům H. Brenneis a uzavírá: „Myslím, že virtualizace našeho oboru se bude i nadále zvyšovat, ať chceme či nikoliv.“

Klinické studie mobilních aplikací?

Řešení telemedicíny mohou být využita v ambulantní i nemocniční praxi, například předoperačně pro triáž nebo komunikaci s pacientem, během zákroků k telementoringu či konzultacím a pooperačně ke sledování stavu operovaného a odbornému poradenství. Potvrzuje to i Priv.-Doz. Dr. med. Hendrik Borgmann, PhD, z Fakultní nemocnice při Univerzitě v Mohuči – zaznamenal a na kongresu prezentoval celou řadu takových úspěšných pokusů – o prioritizaci urgentní péče a dělení pacientů do 5 skupin dle závažnosti urologického stavu publikovali Socarrás MR et al. (Eur Urol 2020;78:812–819) a o významu vzdálených (telefonických) konzultací s pacienty (n = 32) před urolitiázou (u 37 % z nich byl na jejich základě změněn léčebný plán) již Hayes WS et al. (Urology 1998;51:39–43). Telementoring byl srovnáván s přímými konzultacemi (bez shledání rozdílu) u aquablačních operací benigní hyperplazie prostaty (n = 59), jak publikovali El-Asmar JM et al. (World J Urol 2021 Feb 6;1–7) a také v pilotní studii bipolární transuretrální enukleace prostaty pro benigní hyperplazii (n = 10) vykázal dobré skóre efektivity, bezpečnosti i kooperace s konzultantem (Amato M et al., World J Urol 2021 Feb 6;1–7). V pooperační fázi se v randomizované studii ukázalo (u 80 osob po perkutánní nefrolitotomii), že s doplňkovými (vzdálenými) konzultacemi (trvajícími 4 minuty 1 den po výkonu a 3 minuty další den) bylo spokojeno 91 % lékařů a 73 % pacientů (Aydogdu O et at., Arch Esp Urol 2019;69–74) a i následné sledování stavu operovaných po radikální prostatektomii (n = 55) pomocí videohovorů v rámci další randomizované studie (Viers BR et al. Eur Urol 2015;68:729–735) ukázalo, že vzdálená komunikace může být pro pacienta stejně dobrá (kvalita edukace, spokojenost, efektivita, důvěrnost) nebo ekvivalentní (doba čekání, čas poskytované péče, délka kontaktu s lékařem), přičemž nákladově i významně výhodnější (pacientem uspořeno průměrně 48 USD a 95 minut na cestování, jakož i 1 den absence v zaměstnání). Hodnotí se již i přínos mobilních zařízení v této oblasti – Berlarmino A et al. (Eur Urol Oncol 2019;2:425–428) vybavili 20 pacientů po robotem asistované radikální prostatektomii mobilní aplikací a zasílali jim do ní notifikace připomínající nutnost provádění Kegelových cviků. Zjistili, že jde o velice levný způsob, jak zlepšit compliance pacientů i výsledky jejich léčby. „Telemedicína prostě nabízí mnoho bezpečných, efektivních a poměrně nenákladných příležitostí pro urology i jejich pacienty, především v nekomplikovaných případech. A je zřejmé, že při operacích může zlepšit jak výcvik lékařů, tak výsledky nemocných, pochopitelně v případě dobrého technického spojení s konzultujícím mentorem,“ uzavírá H. Borgmann své shrnutí.

I v Evropě narostl počet urologů, využívajících prostředky telemedicíny (i počet publikací o této oblasti v odborném tisku), doslova raketově. V Severní Americe jsou možná již o něco málo vpředu, ale o významu pořizování nahrávek vzdálených konzultací pro hodnocení kvality a monitorování poskytované „virtuální“ péče asi nepochybuje nikdo na světě, samozřejmě se zachováním důvěrnosti osobních údajů pacienta v mezích zákona (Miller A et al., Med Clin North Am 2018;102:387–398).

(red)