Aktualizace ESC guidelines přináší posun paradigmatu v terapii HF

Aktualizace ESC doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2021 odráží nové vědecké poznatky a obrovský pokrok v této oblasti výzkumu. Od roku 2021 byly totiž publikovány výsledky nejméně 10 velkých randomizovaných studií věnujících se léčbě srdečního selhání, které nemohly být ve starších doporučeních zohledněny. A jaké nové poznatky tyto studie přinesly? Recentní aktualizace ESC doporučení se věnuje zejména následujícím 4 oblastem: novinkám v diagnostice a léčbě chronického srdečního selhání, prevenci srdečního selhání, farmakoterapii akutního srdečního selhání a komorbiditám, zejména deficitu železa.

Glifloziny u chronického srdečního selhání bez ohledu na ejekční frakci

Pokud jde o farmakoterapii chronického srdečního selhání, v ESC guidelines z roku 2021 chyběla doporučení k použití inhibitorů SGLT2 u pacientů se srdečním selháním s mírně sníženou ejekční frakcí (HFmrEF) a srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), protože v té době nebyly k dispozici přesvědčivé důkazy o prospěšnosti inhibitorů SGLT2 u těchto skupin nemocných. Recentní aktualizace ESC guidelines nyní na základě výsledků studie EMPEROR-Preserved a studie DELIVER nově u pacientů s HFmrEF a HFpEF doporučuje podávání dapagliflozinu nebo empagliflozinu pro snížení rizika hospitalizace srdečního selhání nebo kardiovaskulárního úmrtí. Inhibitory SGLT2 tak obdržely doporučení třídy I (úroveň důkazu A).

„Při přípravě update jsme mimo jiné diskutovali o změně popisu HFpEF na ,HF s normální ejekční frakcí – HFnEF‘ a o změně prahové hodnoty ejekční frakce levé komory pro HFnEF,“ poznamenala prof. Theresa McDonagh, která na kongresu spolu s prof. Marco Metrou aktualizaci ESC guidelines pro srdeční selhání prezentovala. „Nakonec jsme se však rozhodli ponechat termín HFpEF a případné další změny v terminologii jsme ponechali na zvážení příští pracovní skupině ESC HF Guidelines.“

Nová doporučení pro pacienty s akutním srdečním selháním

V oblasti léčby akutního srdečního selhání již ESC guidelines z roku 2021 zdůraznily důležitost hodnocení klinických parametrů pacientů přijatých do nemocnice pro epizodu akutního srdečního selhání před jejich dimisí a časného hodnocení po propuštění. Nedávno studie STRONG-HF prokázala, že zahájení a titrace perorální terapie, ovlivňující průběh srdečního selhání během dvou dnů před předpokládaným propuštěním z nemocnice a při následných návštěvách, ke kterým došlo brzy po dimisi, významně snižují riziko úmrtí a rehospitalizace pro srdeční selhání ve srovnání se standardní péčí. Tato zjištění vedla v recentní aktualizaci ESC guidelines k novému doporučení, aby léčba nemocných přijatých do nemocnice pro epizodu akutního srdečního selhání byla zahájena ještě před propuštěním, s cílem pokusit se před dimisí a během následných častějších kontrol v prvních šesti týdnech po hospitalizaci o intenzivní titraci účinné farmakoterapie srdečního selhání, aby se snížilo riziko opětovného přijetí a mortalita nemocných (doporučení třídy I, úroveň důkazu B).

Aktualizace guidelines rovněž zdůrazňuje, že během následných kontrol je třeba věnovat zvláštní pozornost symptomům a známkám kongesce, krevnímu tlaku, srdeční frekvenci, plazmatickým koncentracím NT-proBNP, koncentracím draslíku a glomerulární filtraci (eGFR jako indikátor funkce ledvin). Tyto faktory jsou spojeny s prognózou a mohou signalizovat nutnost dalších změn v léčbě.

Novinky v léčbě komorbidit

Pokud jde o komorbidity, aktualizace ESC guidelines z roku 2021 přináší nová doporučení pro prevenci srdečního selhání u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu. Na základě výsledků studií DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY a metaanalýzy čtyř studií se nově doporučuje podání inhibitorů SGLT2 pacientům s chronickým onemocněním ledvin a diabetem 2. typu z důvodu snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a redukce KV mortality (třída IA). Autoři guidelines však poznamenávají, že mezi oběma studiemi byly jisté rozdíly. Podání dapagliflozinu ve studii DAPA-CKD vedlo kromě ovlivnění primárního nefrologického kompozitního cíle také k signifikantní redukci počtu hospitalizací pro HF nebo KV úmrtí v porovnání s placebem (HR 0,71; 95% CI, 0,55–0,92; p = 0,009), zatímco v případě studie EMPA-KIDNEY ovlivnila léčba empagliflozinem signifikantně pouze primární nefrologický kompozitní ukazatel, avšak v případě sekundárního cíle, hospitalizace pro HF nebo KV úmrtí, došlo pouze k nesignifikantnímu snížení (HR 0,84; 95% CI, 0,67–1,07; p = 0,15). V návaznosti na to recentní guidelines u pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin doporučují také léčbu nesteroidním selektivním antagonistou mineralokortikoidních receptorů finerenonem. Studie FIDELIO-DKD a FIGARO-DKD i souhrnné analýzy těchto studií totiž prokázaly, že finerenon u těchto pacientů snižuje riziko hospitalizace pro srdeční selhání (doporučení třídy I, úroveň důkazu A).

Druhou komorbiditou, na niž se recentní aktualizace ESC guidelines soustřeďuje, je léčba anemie a deficitu železa u pacientů se srdečním selháním. Výsledky nových studií IRONMAN a AFFIRM-AHF plus metaanalýzy vedly k novým doporučením v této oblasti. Nově se proto u symptomatických pacientů s nedostatkem železa, se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) nebo mírně sníženou ejekční frakcí levé komory (HFmrEF), doporučuje intravenózní suplementace železa ke zlepšení symptomů a kvality života (třída I, úroveň znalostí A). Tato suplementace by však také měla být zvážena u symptomatických pacientů s HFrEF nebo HFmrEF s nedostatkem železa ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a KV úmrtí (doporučení třídy IIa, úroveň důkazu A).

Posun paradigmatu v terapii chronického srdečního selhání

Lze uzavřít, že hlavní novinkou update ESC doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání je, že inhibitory SGLT2 (jmenovitě dapagliflozin a empagliflozin) mají nyní doporučení třídy IA pro léčbu pacientů s HFmrEF a HFpEF. Po mnoha letech mají kardiologové konečně k dispozici léčbu založenou na důkazech pro rostoucí počet pacientů s HFmrEF a HFpEF.

„Zařazení inhibitorů SGLT2 do ESC guidelines pro diagnostiku a léčbu pacientů se srdečním selháním z roku 2023 nepředstavuje nic menšího než posun paradigmatu v terapii těchto nemocných,“ komentoval prezentaci aktualizace ESC guidelines prof. Giuseppe Rosano, prezident Heart Failure Association (HFA-ESC). Kromě toho přibývá důkazů, že zahájení a uptitrace léčby chronického srdečního selhání podle guidelines již během hospitalizace pro akutní srdeční selhání zlepšuje klinické výsledky. Za poslední dva roky také přibylo důkazů o příznivém účinku intravenózní suplementace železa u pacientů s HFrEF na zlepšení symptomů a výkonnosti a další studie potvrdily potenciální mírný příznivý účinek této léčby na snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání. Důraz je kladen i na vhodnou léčbu pacientů s vysokým rizikem srdečního selhání, jež by mohla snížit rozvoj srdečního selhání. Srdeční selhání zůstává syndromem, který je spojen jak s invalidizujícími příznaky, tak s vysokou morbiditou a mortalitou. Autoři guidelines však věří, že budou-li se nová doporučení rozumně uplatňovat v klinické praxi, je možné celosvětovou zátěž srdečním selháním podstatně snížit.

(red)