Další český příspěvek ke kardiologickému výzkumu – výsledky extenze PRAGUE-17

Připomeňme, že první výsledky studie PRAGUE-17 byly prezentovány již na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži v roce 2019. Šlo o prospektivní, multicentrické, nezaslepené, randomizované klinické hodnocení k průkazu non-inferiority, které srovnávalo provedení katetrizačního uzávěru ouška levé srdeční síně (LAAC – left atrial appendage closure) a podávání přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) u nemocných s fibrilací síní. Studie probíhala od října 2015 do ledna 2019 v 10 centrech na území České republiky s randomizací 1 : 1 a duální antitrombotickou léčbou (DAPT) po provedení LAAC v trvání 3 měsíců (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den + klopidogrel 75 mg/den) a poté s dlouhodobým podáváním kyseliny acetylsalicylové v případě nekomplikovaného průběhu. V případě potřeby mohla být antiagregační terapie u osob s vysokým rizikem krvácení individualizována zkrácením podávání DAPT na 6 týdnů nebo náhradou DAPT za DOACs u pacientů s velmi vysokým rizikem. V rameni DOACs bylo upřednostněno podávání apixabanu (n = 192, z toho 159 osob s dávkou 2× 5 mg).

Jak dopadlo srovnání LAAC vs. DOACs u FS po 4 letech?

Extenze studie PRAGUE-17, kterou též realizovali i čeští zkoušející, si kladla za cíl ověřit, zda LAAC zůstane non-inferiorní vůči léčbě DOACs (v 96 % apixaban), co se týká závažných kardiovaskulárních a neurologických příhod u vysoce rizikových pacientů s fibrilací síní (FS). Během následného sledování o střední délce 3,5 roku byl anualizovaný podíl výskytu příhod složeného primárního cíle (CMP, TIA – tranzitorní ischemická ataka, systémový embolismus, úmrtí z kardiovaskulárních příčin, klinicky významné krvácení nebo významné komplikace související s implantačním výkonem či pomůckou) 8,6 % u osob, které absolvovaly LAAC, a 11,9 % u pacientů léčených pomocí DOACs (hodnota P pro non-inferioritu = 0,006). Byť studie nebyla designována k hodnocení jednotlivých komponent, většina z nich se v obou skupinách (LAAC i DOAC) vyskytovala s podobnou frekvencí, včetně úmrtí z kardiovaskulárních příčin (20 vs. 30 výskytů) a CMP/TIA (16 vs. 18 příhod).

„Neprocedurálních klinicky relevantních krvácení bylo ve skupině LAAC zaznamenáno méně (23 vs. 40 případů v rameni s DOACs; anualizovaný výskyt 3,4 % vs. 5,9 %; P = 0,039),“ uvedl prof. MUDr. Pavel Osmančík, PhD., FESC, z Kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.

Mohou výsledky ve skupině DOACs souviset s compliance?

Uvedené výsledky jsou obecně v souladu s daty prezentovanými roku 2020 po následném sledování o střední délce 20 měsíců, kdy byl zaznamenán anualizovaný výskyt v úrovni 11 % u osob po LAAC a 13 % u pacientů s DOACs. Do této randomizované studie přitom byly zařazeny vysoce rizikové subjekty s FS (n = 415) se skórem CHA₂DS₂-VASc 4,7 a se skórem HAS-BLED 3,0–3,1 (v obou skupinách). U poloviny zařazených pacientů se vyskytovalo krvácení v anamnéze nebo predispozice k němu (konkrétně u 54,2 % ve větvi s LAAC a 47,3 % pacientů léčených DOACs).

Na dotazy ohledně rozevírajících se křivek výskytu příhod primárního cíle po 4 letech sledování (a zda potenciálně nemůže souviset s případnou non-compliance u pacientů užívajících DOACs), P. Osmančík odpověděl: „Užívání léků pacienty jsme nijak nesledovali, nicméně nemyslím, že by přímá perorální antikoagulancia přestali naši nemocní ve větším počtu užívat, jelikož výskyt iktů u nich byl podobný, jako byl zjištěn v klinických hodnoceních těchto léčiv.“ Ve studii během následného sledování DOAC permanentně vysadilo 26 pacientů – z nichž 15 (58 %) pro klinicky relevantní krvácení a 13 následně podstoupilo LAAC.

Promarněná příležitost v důsledku pandemie COVID-19

Ve skupině, která podstoupila katetrizační uzávěr ouška levé srdeční síně, naopak následně během extenze zahájilo perorální antikoagulaci DOACs 17 nemocných (3 kvůli trombu souvisejícím s uzávěrem ouška – DRT, 3 pro leak kolem okluderu a 5 v důsledku CMP/TIA).

Dodejme však, že kvůli pandemii COVID-19 byly zrušeny dvě třetiny následných transezofageálních echokardiografických vyšetření pacientů po LAAC, a tak i když studie PRAGUE-17 poskytuje dílčí poznatky o dlouhodobých indikacích pro obnovení antikoagulace u pacientů dříve léčených LAAC, bohužel představuje „promarněnou příležitost“ pro bližší pochopení pozdních rizik spojených s mechanickým uzávěrem ouška levé síně.

Přesto se ukazuje, že četnost tromboembolických příhod zůstává i s odstupem 4 let podobná v obou intervenovaných skupinách (LAAC, DOACs) bez toho, že by se zjevně zvyšovalo riziko pozdních ischemických příhod ve skupině s LAAC.

Zdroj:

Medscape Medical News © 2021