Jak pandemie COVID-19 ovlivnila kardiologickou péči?

Když se ohlédneme o několik měsíců zpět, lze konstatovat, že na začátku pandemie do kardiocenter nemocní buď nepřicházeli vůbec, nebo naopak pozdě s projevy manifestního srdečního selhání a dalšími komplikacemi. Důvodem, proč i při suspektní koronární příhodě nevyhledali lékařskou pomoc, byly obavy z nákazy onemocněním COVID-19 ve zdravotnických zařízeních, popřípadě snaha dále nezatěžovat přetížený zdravotní systém, anebo obavy, že se jim nedostane v době koronavirové pandemie adekvátní péče.

Propad v oblasti akutní péče začal přibližně v dubnu loňského roku a prohluboval se ve 2. a 3. vlně pandemie, během nichž došlo ke snížení počtu akutních koronárních výkonů, respektive přijatých pacientů, až o téměř 30 %.

Během pandemie došlo také ke zhoršení dostupnosti akutních i elektivních kardiochirurgických výkonů, přičemž mezi jednotlivými kardiocentry byly významné rozdíly. Snížil se i počet elektivních kardiologických výkonů, hlavně v oblasti elektrofyziologie.

Ambulantní kardiologická péče v době pandemie

Ambulantní péče v kardiocentrech byla výrazně omezená až minimalizovaná, protože personál byl využit pro covidová oddělení (u přibližně třetiny center se oddělení akutní kardiologie dlouhodobě transformovala na péči o COVID pozitivní pacienty vyžadující intenzivní péči). V provozu byly hlavně ambulance pro pacienty s chronickým srdečním selháním či pro nemocné před transplantací a po ní. Alespoň omezenou dostupnost ambulantní péče v kardiocentrech pak umožnilo zavedení prvků distanční medicíny. Telemedicínské aplikace byly využívány jak ke konzultacím, tak pro sledování dlouhodobě léčených pacientů.

Samotní ambulantní kardiologové zvládli pandemii velmi dobře, po počátečních zmatcích, kdy v první vlně nebyly dostupné ochranné prostředky, rychle ambulance nastartovaly běžnou činnost. S jistými omezeními se potýkali jen nemocní vyžadující například ergometrii či jícnovou echokardiografii. V posledních měsících se ambulantní kardiologové musejí vypořádávat se zvýšenou zátěží danou vyšetřováním pacientů s postcovidovým syndromem, kteří vyžadují provedení kompletní diferenciální diagnostiky dušnosti, palpitací či zvýšené únavy.

Postižení myokardu v důsledku koronavirové infekce

Samotná infekce virem SARS-CoV-2 vedle dominantního postižení plicního parenchymu a dalších orgánů velmi často poškozuje také myokard (nejen v důsledku preexistujícího kardiovaskulárního onemocnění, ale i přímým poškozením myokardu). Přítomnost elevace hs-Tn, CK-MB pak významně zvyšuje riziko fatálního průběhu COVID-19. V práci Puntmann VO et al. publikované v JAMA Cardiology (JAMA Cardiol 2020;5:1265–1273) mělo po 10 týdnech od diagnostikovaného onemocnění COVID-19 (100 nemocných, 33 % hospitalizováno, 18 % asymptomatických) 71 % pacientů mírnou elevaci hsTnT a u 60 % byly zaznamenány známky zánětu. U těchto nemocných byl přítomen atypický obraz myokarditidy s akumulací makrofágů v intersticiu (histologický průkaz lymfocytární myokarditidy je méně častý) a u některých i myokardiální jizvy. Také se prokázalo, že u významného procenta nemocných po prodělaném COVID-19 mohou být na MR detekovatelná ischemická ložiska vznikající pravděpodobně na podkladě snížené saturace O₂ u COVID pneumonie a preexistující koronární choroby.

Komplikace lze očekávat u pacientů po neléčeném infarktu

Přesná data o tom, kolik pacientů s infarktem myokardu v průběhu pandemie COVID-19 nevyhledalo lékaře, neexistují. Víme jen, že na vrcholu pandemických vln byl zaznamenán významný pokles nemocných s koronárními příhodami. Podle Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) bylo v kardiocentrech pro akutní infarkt myokardu v říjnu 2020 v porovnání s rokem 2019 ošetřeno o 19,8 % pacientů méně, v listopadu byl pokles 23 % a v prosinci 27,3 %. 

Přitom však není pravděpodobné, že by v době pandemie reálně došlo k poklesu pacientů s akutním koronárním syndromem. Lze naopak očekávat, že ve skutečnosti mohl být výskyt infarktů myokardu v populaci spíše vyšší. Můžeme to nepřímo vyvodit ze zvýšeného počtu koronárních syndromů při jiných živelných katastrofách či hromadných neštěstích. Lze předpokládat, že stres spojený s šířením pandemie COVID-19 působil podobným způsobem. Nepřímo to dokládá i rostoucí kardiovaskulární mortalita v USA v době pandemie (Wadhera RK et al, J Am Coll Cardiol 2021;77:159–169) a vysoké počty tzv. nadúmrtí v roce 2020 a v prvních měsících letošního roku v ČR. Oproti stavu před pandemií narostl v USA počet úmrtí o 20 % a jen 67 % z nich vysvětluje přímá infekce virem SARS-CoV-2. Lze tak důvodně předpokládat, že významná část ostatních pacientů zemřela na následky neléčeného kardiovaskulárního onemocnění, včetně infarktu myokardu.

Je jisté, že u části nemocných s koronárním syndromem, kteří nevyhledali lékařskou pomoc, měla koronární příhoda nefatální průběh, avšak tito pacienti nebyli v akutní fázi adekvátně ošetřeni a ani nedostali sekundárně preventivní léčbu. Jejich prognóza tak může být v porovnání s předcovidovým obdobím zhoršená. Přitom u pacientů po infarktu myokardu existuje i za standardní situace velmi vysoké riziko následné kardiovaskulární příhody, jak dokládají například zkušenosti lékařů pražské Nemocnice Na Homolce, podle kterých 10,1 % nemocných do roka a 13,2 % do 2 let od prodělaného infarktu umírá v důsledku další koronární příhody. Kromě toho lze u pacientů s prodělaným infarktem myokardu do budoucna předpokládat vyšší výskyt reinfarktů, srdečního selhání, komorových arytmií a mechanických komplikací infarktu myokardu.

Jak v terénu přistupovat k pacientům po prodělaném neléčeném IM?

Je třeba říci, že pacienti s infarktem, kteří přicházeli k lékaři pozdě, nebyli úplnou vzácností ani před pandemií. Specifikum současné situace je v tom, že nyní se s takovými nemocnými mohou kardiologové v terénu i kardiocentrech setkat s větší pravděpodobností než dříve. Aktivní screening těchto osob však není možný. Většinou sami vyhledají lékaře, až když se u nich projeví nějaká komplikace, přičemž nejčastější komplikací v prvním roce po prodělaném infarktu myokardu je reinfarkt.

Z pohledu diagnosticko-léčebného algoritmu však nejde o žádnou novinku. Lékaři by při vyšetřování pacientů s podezřením na prodělanou koronární příhodu měli při vyšetřování i následné léčbě postupovat standardním způsobem. Také doporučovaná antitrombotická léčba po infarktu myokardu je v postakutním období stejná. Po dobu 12 měsíců je doporučováno užívání duální protidestičkové antiagregační léčby (DAPT) s následným dlouhodobým podáváním kyseliny acetylsalicylové (ASA), respektive u nemocných s vysokým či středně vysokým rizikem ischemických příhod a nízkým rizikem krvácení lze zvážit také prolongované podávání DAPT, nejlépe ve složení ASA (75–100 mg) a tikagrelor 60 mg 2× denně (dle výsledků studie PEGASUS-TIMI 54).

(red)