Nová naděje pro kardiaky se srdečním selháním

Na srdeční selhání (HF) je možné pohlížet jako na klinický syndrom představující komplikaci a často i konečné stadium vývoje mnoha, zejména kardiovaskulárních chorob. V České republice patří k nejčastějším příčinám jeho vzniku ischemická choroba srdeční a hypertenze, ale mohou to být i chlopenní vady, arytmie, kardiomyopatie, poškození myokardu kardiotoxickou léčbou či alkoholem nebo jinými škodlivinami a další příčiny. Situaci nemocných dále komplikují i závažné nekardiovaskulární komorbidity, ať už je to chronická obstrukční plicní nemoc, renální insuficience, ale zejména diabetes.

Je totiž známo, že přítomnost diabetu významně zvyšuje kardiovaskulární riziko. Pacienti s diabetem 2. typu (DM2) a ischemickou chorobou srdeční (ICHS) mají vysokou pravděpodobnost recidiv kardiovaskulárních příhod. Ve srovnání s ICHS bez diabetu je riziko 1,7× vyšší. Udává se, že přítomnost diabetu je pro ně dokonce významnější rizikový faktor než vlastní nález na koronarografii. Diabetes je častou komorbiditou také u pacientů se srdečním selháním. Podle dat ÚZIS z roku 2018 se vyskytoval u 41 % nemocných s HF. Na druhou stranu přibližně třetina diabetiků 2. typu má současně také známky HF a k tomu ještě celou řadu komorbidit, jež riziko vzniku srdečního selhání dále zvyšují (v 89 % mají nadváhu nebo obezitu, v 73 % hypertenzi a 74 % dyslipidemie).

Epidemie 21. století se projevuje i v ČR

Jak vážnou diagnózu chronické srdeční selhání představuje v klinické praxi? Epidemiologická data z České republiky říkají, že incidence chronického HF sice stagnuje (mezi lety 2016 až 2018 bylo nově diagnostikováno mezi 57 000 až 58 000 pacienty), nicméně výrazně narůstá celkový počet takto nemocných. Jestliže v roce 2012 trpělo chronickým HF přibližně 176 000 osob, po šesti letech se toto číslo zvýšilo o více než 100 000 a v současnosti podle odhadů žije v České republice více než 300 000 osob s chronickým HF.

Díky zásadnímu pokroku v léčbě se snižuje úmrtnost na akutní kardiovaskulární příhody, avšak přežívající nemocní jsou kandidáty pozdějšího rozvoje chronického srdečního selhání. Proto se předpokládá, že i v dalších letech se jeho prevalence zvýší s tím, že v roce 2030 počet takto nemocných v ČR vzroste na 350 000 až 400 000. Prognóza pacientů s chronickým HF však není příliš dobrá. Více než 60 % těchto nemocných zemře do 5 let od první hospitalizace pro toto onemocnění.

Společný jmenovatel pro léčbu srdečního selhání i diabetiků

Několik posledních dekád byly možnosti farmakoterapie srdečního selhání v podstatě setrvalé. Nové možnosti léčby však dávají zejména nemocným se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) naději nejen na zlepšení kvality jejich života, ale také na snížení jejich mortality.

Srdeční selhání a diabetes spolu pojí nejen frekventní současný výskyt, ale nově i možnosti účinné léčby – proto připomeňme, jaká doporučení máme pro léčbu diabetiků s vysokým kardiovaskulárním rizikem. První guidelines pro léčbu diabetiků s kardiovaskulárními onemocněními se objevily již na sjezdu ESC v roce 2019. Podle nich by pacient s diabetem a vysokým kardiovaskulárním rizikem měl být preferenčně léčen těmi léky, které mají jasnou evidenci o snížení mortality; jmenovitě byly zmíněny agonisty GLP-1 receptoru a inhibitory SGLT2 (glifloziny). Následně se na základě výsledků dalších studií ukázalo, že inhibitory SGLT2 nejsou pouze velmi účinná a bezpečná antidiabetika, ale také významně přispívají ke zlepšení kontroly srdečního selhání, a to jak u diabetiků, tak u nediabetiků. To vyústilo též ve změny v odborných doporučeních. Podle recentně publikovaného konsenzu ACC pro léčbu chronického srdečního selhání jsou již dva zástupci gliflozinů (dapagliflozin a empagliflozin) doporučovány jako jeden ze základních léků také u nemocných se srdečním selháním bez diabetu. Léčba glifloziny je navíc jednoduchá, podávají se jednou denně a není třeba je titrovat. U pacientů s pokročilým srdečním selháním pak také experti doporučují použití celého spektra léčebného armamentária, tak aby se farmakologický efekt jednotlivých lékových tříd potencoval. Tento dokument ukazuje, jakým směrem se vyvíjí léčba srdečního selhání a jak bude pravděpodobně vypadat očekávaný nový doporučený postup ESC pro léčbu srdečního selhání, který by měl být zveřejněn na podzim roku 2021.

Dapaglifozin v léčbě srdečního selhání bez diabetu

Navzdory tomu, že recentní konsenzus ACC doporučuje pro léčbu srdečního selhání bez diabetu jak dapagliflozin, tak empagliflozin, v Evropě má tuto indikaci schválenou zatím pouze první jmenovaný lék.

Podkladem schválení této indikace byly výsledky studie DAPA-HF. Účastnili se jí jak diabetici 2. typu (45 % pacientů), tak pacienti bez diabetu, kteří měli srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF; EF ≤ 40 %) a elevovanou hodnotou NT‑proBNP (≥ 600 pg/ml) a byli kromě standardní léčby srdečního selhání léčeni dapagliflozinem v dávce 10 mg jednou denně nebo placebem. U 55 % pacientů šlo o srdeční selhání na podkladě ischemie. Polovina již za sebou měla hospitalizaci pro srdeční selhání, z 68 % převládali nemocní s třídou NYHA II. Průměrný věk účastníků studie byl 67 let a 76 % souboru tvořili muži.

Léčba dapagliflozinem vedla k 26% redukci kardiovaskulárního úmrtí či zhoršení srdečního selhání, definované jako neplánovaná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby, přičemž efekt podávání dapagliflozinu byl konzistentní napříč různými podskupinami pacientů. Z jeho podání totiž profitovali nemocní bez ohledu na věk, pokročilost renální insuficience (s výjimkou pacientů s odhadovanou glomerulární filtrací nižší než 30 ml/min/1,73 m²), snížení ejekční frakce, klinickou symptomatologii HF či hodnoty NT-proBNP. A co je nejdůležitější, účinek dapagliflozinu byl zaznamenán bez ohledu na přítomnost diabetu. Navíc se ukázalo, že léčebný efekt dapagliflozinu byl podobný v celém spektru hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), tedy bez ohledu na vstupní kompenzaci diabetu.

Ovlivnění mortality i kvality života

Při diskusi o pozici dapagliflozinu v léčbě HFrEF je třeba vnímat ještě další dva významné závěry studie DAPA-HF. Přínos dapagliflozinu ke snížení důležitých klinických událostí byl pozorován již během několika týdnů od zahájení léčby a vzhledem k tomu, že srdeční selhání je spojeno s výrazně zkráceným přežitím, má včasné podání látky s prokázaným morbiditním i mortalitním přínosem zásadní klinický význam.

Za druhé, subanalýza studie DAPA-HF prokázala, že dapagliflozin může u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí přinést významné zlepšení kvality života, hodnocené pomocí dotazníku KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire).

Kromě toho se dapagliflozin jeví jako bezpečný a účinný i u zranitelných starších pacientů, u nichž může být zvyšování dávek standardní léčby HF náročné. Post hoc analýza studie DAPA-HF také prokázala podobné snížení rizika hospitalizace a úmrtnosti na HF při léčbě dapagliflozinem bez ohledu na základní terapii srdečního selhání.

Úhradové limitace – překážka většího využití

Uvedené výsledky naznačují možnou pozici dapagliflozinu vedle zavedené standardní léčby chronického srdečního selhání. Dá se tak předpokládat, že budou zohledněny při přípravě příštích doporučených postupů a povedou ke změně klinické praxe tím, že potvrdí indikaci dapagliflozinu u ambulantních pacientů se symptomatickým HFrEF bez diabetu.

Podle SPC je to možné již dnes, ale většímu využití dapagliflozinu kardiology zatím brání absence jeho úhrady v kardiologické indikaci. U nemocných, kteří trpí srdečním selhání a současně mají neuspokojivě kompenzovaný diabetes s glykovaným hemoglobinem vyšším než 60 mmol/mol, lze alespoň jeho preskripci zajistit ve spolupráci s diabetologem, alternativně mohou kardiologové tuto léčbu předepsat pouze v režimu 100 % úhrady pacientem.

Než se podaří zajistit kardiologickou úhradu gliflozinů, měly by kardiologové maximálně prohloubit spolupráci s diabetology, aby tyto léky byly co nejvíce využívány u diabetiků, kteří současně mají srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí. Řada pacientů s diabetem 2. typu je totiž stále léčena antidiabetiky, která jim z hlediska srdečního selhání nejen nepomáhají, ale dokonce škodí (například sulfonylurea).

(red)