Péče o srdeční selhání je kvalitní, ale prostor pro zlepšení existuje

Připomeňme, že znepokojivý není jen rostoucí počet nemocných se srdečním selháním, ale i jejich velmi nepříznivá prognóza. Více než 60 % těchto pacientů zemře do 5 let od první hospitalizace pro srdeční selhání. Toto onemocnění nejen zhoršuje kvalitu života a prognózu nemocných, ale také velmi zatěžuje zdravotní systém. Podle údajů ÚZIS je srdeční selhání nejčastější příčinou interní hospitalizace a také nejnákladnější interní DRG diagnózou, především kvůli nákladům na hospitalizace. Dodejme, že podle údajů zdravotních pojišťoven došlo u ČR v roce 2018 k 280 000 hospitalizacím pro srdeční selhání.

Vliv pandemie COVID-19 na prevalenci srdečního selhání

Počty pacientů se srdečním selháním se velmi pravděpodobně zvýší i v důsledku pandemie COVID-19, jak naznačují česká i zahraniční data. Restriktivní opatření zavedená v průběhu loňského roku vedla ke 14% snížení počtu nemocných, kteří byli v ČR v porovnání s rokem 2019 hospitalizováni pro akutní infarkt myokardu. Data z Itálie hovoří až o 50% poklesu nově diagnostikovaných infarktů myokardu. Dá se tak předpokládat, že část nemocných se péče nedožila a další velká část pacientů s nefatálním infarktem myokardu jej prodělala doma, avšak nedostalo se jim časné léčby a následné sekundárně preventivní péče, což může negativně ovlivnit jejich prognózu a mimo jiné i zvýšit riziko rozvoje srdečního selhání.

Kvalita péče o pacienty se srdečním selháním je vysoká…

Navzdory rostoucímu počtu nemocných s chronickým srdečním selháním se v České republice daří péči o tyto pacienty udržovat na vysoké úrovni (podrobněji o tom hovoří prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, v komentáři na konci toho článku). Ambulantní kardiologové mají běžně dostupná veškerá potřebná laboratorní vyšetření, včetně natriuretických peptidů, a naprostá většina z nich má také k dispozici echokardiografii.

Kromě toho máme v ČR k dispozici síť kardiologických center, která se mimo jiného věnují i problematice srdečního selhání, a kromě specializované péče nabízejí i konzultační činnost pro spádové ošetřující lékaře. Také se pracuje na zakládání dalších specializovaných ambulancí srdečního selhání, jež by měly překlenout bariéru mezi běžnou ambulantní a nemocniční péčí. Nenahrazovaly by tedy zavedený způsob dispenzarizace, ale měly by sloužit jako doplněk konvenční ambulantní péče.

Úkolem těchto specializovaných ambulancí by měla být zejména optimalizace farmakologické léčby srdečního selhání, edukace pacientů o charakteru onemocnění a nutnosti dietních a režimových opatření, jejich větší zapojení do monitorace symptomů, sledování nemocných po propuštění z nemocnice, konzultace o změnách jejich zdravotního stavu, hmotnosti, kvality života nebo laboratorních parametrů, a popřípadě o dostupnosti speciální (například přístrojové) léčby srdečního selhání.

…ale stále je co zlepšovat

Samozřejmě i v péči o pacienty se srdečním selháním existuje prostor pro zlepšení. Zkušenosti z praxe i data z registrů naznačují, že rezervy jsou například v předepisované farmakoterapii. Část nemocných nemá přístup k nejmodernější léčbě, a pokud ano, jen málo z nich dostává všechny doporučené léky v cílové dávce. Nižší dostupnost se týká například preskripce ARNI (inhibitoru neprilysinového receptoru pro angiotenzin), který ve vyspělých zemích užívá cca 20 % nemocných, zatímco u nás se předepisuje pouze jednotkám procent pacientů. Další nedostatečně využívanou lékovou třídou jsou inhibitory SGLT2, které mají jasnou evidenci o snížení mortality u pacientů se srdečním selháním a diabetem 2. typu, ale i bez něj. Většímu využití gliflozinů samotnými kardiology však zatím brání absence úhrady léčby srdečního selhání bez diabetu. Než se tato situace změní, lze u nemocných, kteří trpí srdečním selháním a současně mají neuspokojivě kompenzovaný diabetes s glykovaným hemoglobinem vyšším než 60 mmol/mol, zajistit preskripci gliflozinů ve spolupráci s diabetologem, alternativně mohou kardiologové tuto léčbu předepsat pouze v režimu 100% úhrady pacientem.

S rostoucím věkem klesá dostupnost doporučené léčby

Dalším negativním fenoménem je skutečnost, že dostupnost doporučené terapie nebo dostatečně vysokých dávek léků se snižuje s rostoucím věkem pacientů, ačkoli guidelines doporučují stejnou léčbu pro všechny nemocné se srdečním selháním bez ohledu na věk. Skutečnost, že věk je nezávisle spojen s nedostatečnou léčbou srdečního selhání, potvrdily mimo jiné výsledky studie švédských autorů z Karolinska Institutet ve Stockholmu prezentované na nedávném kongresu Evropské asociace srdečního selhání. Z hodnocených dat celostátního švédského registru srdečního selhání i po zohlednění možných komorbidit a dalších faktorů vyplývá, že u pacientů starších 80 let je mnohem menší pravděpodobnost preskripce doporučené farmakoterapie i přístrojové léčby než u nemocných mladších 70 let.

Co lze čekat od nových evropských guidelines?

Ke zlepšení péče pacientů by měly přispět i dlouho očekávané nové evropské doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání. Přestože jejich finální verze bude oficiálně představena až na výročním kongresu Evropské kardiologické společnosti, o předpokládaných novinkách se diskutovalo již na přelomu června a července na kongresu Evropské asociace srdečního selhání. A co lze v nových doporučených postupech očekávat?

Jednou z novinek by měla být poněkud jednodušší definice chronického srdečního selhání a také upravená a rozšířená klasifikace. Do budoucna by se již neměl používat termín ejekční frakce (EF) ve středním pásmu (mid-range ejection fraction), ale termín mírně snížená EF (mildly reduced ejection fraction). Kromě toho by klasifikace měla být rozšířena o kategorii pacientů se srdečním selháním se zlepšenou EF (improved ejection fraction), kam by se řadili nemocní, kteří měli původně srdeční selhání s EF < 40 %, ale v důsledku úspěšné léčebné intervence u nich došlo ke zlepšení EF alespoň o 10 %.

K zásadnímu posunu by však mělo dojít ve farmakoterapii. V první linii léčby srdečního selhání se sníženou EF by se měly podávat inhibitory ACE, popřípadě nahrazené ARNI, spolu s beta-blokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a také glifloziny (inhibitory SGLT2), které potvrdily svou vysokou účinnost při snižování počtu hospitalizací i mortality u pacientů se srdečním selháním bez ohledu na přítomnost diabetu, a to v celém spektru hodnot EF levé komory, přičemž největší benefit z léčby měli nemocní s nejnižší EF levé komory.

Pacienti tak jen mohou doufat, že změny v novém algoritmu léčby se brzy odrazí i ve schválení úhrady gliflozinů v léčbě srdečního selhání. 

(red)

Jak hodnotí péči o pacienty s chronickým srdečním selháním prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC? Podívejte se na jeho krátký videokomentář.