Způsobí pandemie COVID-19 pandemii srdečního selhání?

Navzdory tomu, že se v posledních 30 letech podařilo významně snížit incidenci i mortalitu kardiovaskulárních (KV) onemocnění, zůstávají tyto choroby stále dominantní příčinou úmrtí v ČR. Za více než polovinu z nich sice může chronická ischemická choroba srdeční, v 11 % je příčinou obávaný akutní infarkt myokardu, nicméně až 15 % kardiaků zemře v důsledku pokročilého srdečního selhání (HF), jehož podíl na mortalitě v čase navíc ještě narůstá. Znepokojující je také fakt, že podle zahraničních predikcí může být do budoucna velmi obtížné zachovat stávající klesající trend KV mortality. Pokud se nepodaří u pacientů výrazněji intervenovat rizikové faktory a hlavně používat ve větší míře inovativní léčbu, může KV mortalita do roku 2040 stoupnout až o 41 %. To se týká zejména nemocných se srdečním selháním, u kterých i mortalitní data z ČR vykazují v posledních 10 letech v absolutních číslech setrvalý nárůst (v roce 2017 počet zemřelých s HF již přesáhl 5 000). Příčinou je jednak neustálý nárůst počtu nemocných se srdečním selháním (podle odhadů žije v ČR více než 300 000 osob s chronickým HF a předpokládá se, že v roce 2030 jejich počet dále vzroste o 25 %), ale také rostoucí počet hospitalizací a rehospitalizací pro srdeční selhání, které nejen snižují kvalitu života nemocných a zatěžují zdravotní systém, ale jsou i významným negativním prognostickým faktorem.

Nové léčebné možnosti v rukou kardiologů

Připomeňme, že kardiologové dostali v nedávné době k dispozici velmi účinnou novou léčbu srdečního selhání v podobě inhibitorů SGLT2 (gliflozinů). Tyto léky, které byly původně vyvinuty pro terapii diabetu, mají od roku 2020 schválenou indikaci i pro léčbu pacientů se symptomatickým chronickým HF se sníženou ejekční frakcí. Důvodem je fakt, že glifloziny nejen preventivně brání rozvoji srdečního selhání, a tedy také hospitalizacím a rehospitalizacím i u nemocných bez diabetu v anamnéze, ale také snižují jejich mortalitu. Bohužel v kardiologické indikaci zatím u inhibitorů SGLT2 není v ČR stanovena úhrada, a tak je kardiolog v tuto chvíli může u nemocných s HF bez diabetu předepsat jako lék plně hrazený pacientem. Pokud má však nemocný kromě HF také diabetes, což nastává až ve třetině případů, může o preskripci gliflozinů požádat svého spolupracujícího diabetologa. Dlužno dodat, že inovativní léky, jako jsou inhibitory SGLT2, pronikají do terapie v klinické praxi relativně pozvolna. Zatím je jimi léčeno méně než 10 % indikovaných pacientů, ale trend je vzestupný.

Jaký dopad má pandemie COVID-19 na kardiaky?

Už mnohem méně potěšitelné je, že kvůli restriktivním opatřením a omezení ambulantní i nemocniční „necovidové“ péče dorazilo do nemocnic v loňském roce v porovnání s rokem 2019 o 14 % méně pacientů s akutním infarktem myokardu (na podzim byl pokles hospitalizací pro tuto diagnózu více než 20 %). Při porovnání se zahraničím přitom jde ještě o relativně malý propad, například data z Itálie říkají, že tam měli pokles diagnostikovaných infarktů myokardu až 50 %. Dá se tak předpokládat, že část těchto nemocných se péče nedožila a další velká část nemocných s nefatálním infarktem myokardu jej prodělala doma, avšak nedostalo se jim časné léčby a následné sekundárně preventivní péče, což může velmi negativně ovlivnit jejich prognózu do budoucna a mimo jiné i zvýšit riziko rozvoje HF.

Také platí, že kardiaci mají vyšší riziko nákazy virem SARS-CoV-2, a pokud musejí být v důsledku závažného průběhu onemocnění COVID-19 hospitalizováni, mají až 3× vyšší riziko fatálního průběhu koronavirové infekce ve srovnání s nemocnými bez KV komorbidit. Pokud jde o nemocné se srdečním selháním, jejich mortalita se blíží k 15 %. O něco méně, ale stále velmi výrazně jsou ohroženi pacienti s ICHS a pacienti s poruchami rytmu, což je nejčastěji fibrilace síní. Jediná další skupina, která vychází takto špatně, nebo ještě o něco hůře, jsou nemocní s CHOPN.

Proto nepřekvapí, že u pacientů s COVID-19 vyžadujících hospitalizaci na JIP jsou z komorbidit nejvíce zastoupena právě KV onemocnění. Bohužel není pravdou, že se těžký průběh COVID týká převážně jen seniorů, jelikož více než 20 % těchto nemocných je mladších 60 let. Jejich riziko však zvyšují právě přítomné komorbidity, zejména ty kardiovaskulární.

Oddálení prevence a nárůst rizikových faktorů

A jaké další negativní dopady měla pandemie COVID-19 v oblasti kardiovaskulární morbidity? Již nyní je zřejmé, že vedla k oddálení prevence a intervencí rizikových faktorů. Během karanténních opatření stoupají rizikové faktory pro rozvoj KV onemocnění. Jsme svědky poklesu pohybové aktivity a zhoršení stravovacích návyků, což přispívá k významnému nárůstu hmotnosti mnoha nemocných.

Nemalý negativní dopad bude mít jistě i očekávaný propad ekonomiky a s tím spojený socioekonomický stres, což se opět odrazí na růstu KV morbidity i mortality. Například výsledky studie ze Švédska ukazují, že nejhorší prognózu po prodělané KV příhodě měli právě nemocní s nejnižším příjmem. Negativní korelaci mezi incidencí akutního koronárního syndromu a výší příjmu lze vypozorovat i z českých dat. V regionech s nejnižším příjmem byl totiž zaznamenán nejvyšší výskyt infarktu myokardu.

Ani po skončení pandemie tak KV onemocnění rozhodně nebudou na ústupu bez zvýšeného úsilí v oblasti primární a sekundární prevence, včetně zavádění nových postupů a inovativních léků do klinické praxe a podpory péče o rizikové nemocné.

Jak z toho ven?

V tuto chvíli bohužel neexistuje jiná specifická prevence než vakcinace. Například při hodnocení efektivity vakcinace proti chřipce se ukázalo, že toto očkování snížilo celkovou úmrtnost pacientů se srdečním selháním až o 51 %; dá se předpokládat, že u COVID-19 povede očkování u osob s anamnézou KV onemocnění k ještě výraznějšímu benefitu. Nejsou sice data o tom, že by specificky tato skupina měla z vakcinace větší profit než ostatní, ale velmi pravděpodobně ho má přinejmenším stejný jako zbytek populace. Potvrzují to i předběžná data ze zemí s větší mírou proočkovanosti proti COVID-19, podle kterých u osob po vakcinaci výrazně klesají počty manifestních průběhů onemocnění COVID-19.

Vakcinace proti COVID-19 u kardiaků

Ačkoli vakcíny proti COVID-19 nebyly specificky zkoušeny u jedinců s onemocněními srdce a cév, jeví se jejich podání v drtivé většině případů bezpečné – přesto je třeba dodat, že značná část osob má po očkování zvýšenou teplotu, větší únavnost, popřípadě bolesti kloubů či v místě vpichu. Pro jinak zdravého člověka to nepředstavuje zásadní komplikaci, avšak pro dekompenzovaného kardiaka, respektive pacienta se srdečním selháním, to může být problém. Kardiologové proto doporučují kardiakům v případě, že se před termínem očkování necítí dobře, aby konzultovali svůj stav a nastavenou léčbu se svým ošetřujícím lékařem.

Vzhledem k tomu, že se vakcíny aplikují intramuskulární injekcí, panovaly také obavy, jestli u antikoagulovaných pacientů nepovedou ke vzniku hematomů. To se sice může stát, ale benefit spojený s vakcinací je jednoznačně vyšší než riziko spojené s těmito komplikacemi. Určitě je na místě delší komprese a větší obezřetnost u pacientů léčených warfarinem než u NOACs, kde výkyvy účinnosti antikoagulace nejsou tak velké.

Co se týká rizika ve vztahu ke COVID-19, pochopitelně není u všech kardiaků stejné. U pacienta, který je revaskularizován pro chronickou anginu pectoris, je bez potíží a je stabilní, riziko nebude násobně vyšší. U nemocného s hraničně kompenzovaným srdečním selháním je ale naopak riziko obrovské – proto by i na to měl být brán ohled při prioritizaci registrace nemocných k vakcinaci.

Vakcinace by se měla naopak velmi zvažovat u nemocných, kteří jsou nedostatečně kompenzováni nebo korigováni jakoukoli léčbou, respektive bezprostředně čekají na nějaké intervence. U těchto pacientů se dá předpokládat, že i malá febrilní reakce na vakcinaci může vést k dekompenzaci.

(red)