Chronická spontánní kopřivka v nových guidelines

Definice a klasifikace

Jak doporučené postupy připomínají, kopřivka je stav charakterizovaný tvorbou pupenů (pomfů), angioedémem, nebo obojím. Je však potřeba ji odlišit od širokého spektra jiných zdravotních obtíží, u nichž se mohou uvedené symptomy rovněž vyskytovat (například anafylaxe, autozánětlivé syndromy, vaskulitida, angioedém indukovaný bradykininem).

Pro pupen jsou typické tři následující rysy:

• ostře ohraničený povrchový centrální otok proměnlivé velikosti a tvaru, téměř vždy obklopený reflexním erytémem;
• svědění, někdy pocit pálení;
• pomíjivý charakter, kůže nabývá normálního vzhledu obvykle do 30 minut až 24 hodin.

Pro angioedém jsou typické tři následující rysy:

• náhle vzniklý výrazný otok ve spodní vrstvě dermis a v podkoží, s případným zarudnutím postižené kůže nebo otokem slizničních membrán;
• brnění, pálení, napětí a někdy i bolestivost (spíše než svědění);
• pomalejší ústup změn než u pupenů (může trvat až 72 hodin).

Ve většině případů je kopřivka onemocněním, které souvisí s aktivací žírných buněk (mastocytů). V důsledku toho dochází k uvolňování histaminu a jiných mediátorů, jež vedou k aktivaci senzorických nervů, vazodilataci a extravazaci plazmy, stejně jako k přísunu buněk do kopřivkové léze.

Guidelines doporučují klasifikovat kopřivku na základě délky trvání na akutní (≤ 6 týdnů) a chronickou (> 6 týdnů) a s ohledem na význam určitých spouštěcích faktorů na spontánní (žádný definitivní spouštěč) a indukovatelnou (specifický spouštěč).

Především pro pacienty, jejich rodiny a blízké, ale i pro systém zdravotní péče a společnost představuje kopřivka významnou zátěž. Dostupné údaje naznačují, že toto onemocnění výrazně ovlivňuje jak objektivní fungování pacienta, tak jeho subjektivní pocit zdraví.

Diagnostika CSU

Pokud se týká chronické spontánní kopřivky (CSU), cílem diagnostického postupu je:

• potvrdit diagnózu a vyloučit diagnózy jiné;
• hledat příčinné faktory;
• určit okolnosti ovlivňující aktivitu CSU;
• odhalit komorbidity;
• identifikovat dopady CSU na kvalitu života pacienta;
• posoudit ukazatele umožňující predikovat průběh CSU a odpověď na léčbu;
• sledovat průběh CSU, odpověď na léčbu a dopad na kvalitu života pacienta.

U všech pacientů s CSU sestává diagnostika z podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření (včetně popisu vzhledu pupenů a/nebo angioedému), základních laboratorních vyšetření a hodnocení aktivity, dopadu a kontroly onemocnění. Při výskytu příznaků typických pro chronickou kopřivku mají být podle algoritmu uvedeného v doporučených postupech zváženy možné diferenciální diagnózy. Identifikace konkrétních okolností, respektive faktorů, které modifikují aktivitu, respektive zhoršují CSU, jako jsou léky (například nesteroidní antirevmatika), potraviny, stres nebo infekce, může pomoci lékařům a pacientům pochopit a někdy změnit průběh CSU.

S ohledem na základní laboratorní vyšetření doporučují guidelines u všech jedinců s CSU rutinně provádět diferenciální krevní obraz, vyšetření koncentrace C-reaktivního proteinu a/nebo sedimentaci krve. U pacientů ve specializované péči pak také vyšetření celkových IgE protilátek a protilátek IgG proti tyreoglobulinu (anti-TPO). Další diagnostické testy mohou být popřípadě provedeny na základě anamnézy pacienta a výsledků základního vyšetření, zejména u jedinců s dlouhodobým a/nebo nekontrolovaným onemocněním.

Při první návštěvě a každé následující kontrole by měla být u pacientů s CSU hodnocena aktivita onemocnění, jeho vliv na kvalitu života a míra kontroly symptomů. Využívány by přitom měly být ověřené pacientské dotazníky, jako jsou týdenní skóre aktivity kopřivky (UAS7), skóre aktivity angioedému (AAS), dotazník kvality života pro pacienty s chronickou kopřivkou (CU-Q2oL), dotazník kvality života pro pacienty s angioedémem (AE-QoL), dotazník hodnocení závažnosti kopřivky (UCT) a dotazník hodnocení závažnosti angioedému (AECT).

U dětí má diagnostika CSU stejné cíle jako u dospělých, přičemž je třeba vyloučit jiná onemocnění, zejména periodický syndrom asociovaný s kryopyrinem. Pokud je to v závislosti na věku dítěte možné, aktivita CSU, její dopad a kontrola by měly být posuzovány pomocí nástrojů podobných těm, které jsou používány u dospělých. Doposud však nejsou k dispozici žádné validované hodnoticí nástroje specifické pro tuto věkovou kategorii.

Léčba CSU

Jak uvádějí guidelines, léčba chronické kopřivky by měla být vedena co nejúčinněji a nejbezpečněji, dokud příznaky zcela nevymizí, spolu s cílem setrvalé kontroly a normalizace kvality života nemocného (skóre UAS7 = 0).

Terapeutický postup by měl zahrnovat:

• zjištění základní příčiny, kterou je možné eliminovat a tím onemocnění vyléčit;
• snížení expozice vyvolávajícím faktorům, což povede ke snížení aktivity onemocnění;
• indukci tolerance, která rovněž sníží aktivitu onemocnění;
• použití farmakoterapie, která zabrání uvolňování mediátorů z žírných buněk a/nebo potlačí jejich účinky a sníží aktivitu onemocnění.

Protože aktivita CSU může kolísat, měla by se farmakoterapie řídit základními principy „léčby podle potřeby“ a v co nejmenší míře. To znamená, že se léčba zvyšuje, nebo snižuje v závislosti na průběhu onemocnění a podle principu „posoudit, nastavit terapii, upravit terapii a přehodnotit ji“. Důležité je pacienty důkladně poučit o nezbytnosti nepřetržité léčby a používání hodnoticích dotazníků. Pokud má skóre UCT hodnotu:

• < 12, jde o nekontrolovanou CSU, přičemž je nutné eskalovat terapii;
• 12–15, jde o dobře kontrolovanou CSU, přičemž je nutné pokračovat v terapii a pokusit se o její optimalizaci;
• 16, jde o plně kontrolovanou CSU, přičemž lze na základě zhodnocení individuálních faktorů deeskalovat léčbu – snížit dávku, nebo prodloužit interval dávkování.

Pro všechny typy kopřivky jsou v první linii doporučena H1-antihistaminika 2. generace ve standardní dávce, která ve srovnání se starší 1. generací nevykazují žádné nebo jen minimální sedativní účinky a nemají ani anticholinergní účinky. Jak doporučují guidelines, H1-antihistaminika 2. generace by měla být užívána pravidelně (denně), nikoli jen „podle potřeby“. Nepřerušované užívání má totiž zabránit rozvoji pupenů a angioedému.

U pacientů s CSU, kteří nereagují na standardně dávkované H1-antihistaminikum 2. generace, je doporučeno ve druhé linii (předtím, než bude zvažována jiná léčba) zvýšit dávku podávaného přípravku až čtyřnásobně (vyšší dávky by však indikovány být neměly). Tento přístup je preferován oproti použití kombinace různých antihistaminik 2. generace, jejichž farmakologické vlastnosti jsou odlišné.

Pokud není kontrola CSU ani při podávání vysokých dávek H1-antihistaminik 2. generace dostatečná, je po 2–4 týdnech této terapie (nebo dříve, jsou-li příznaky nemoci nesnesitelné) doporučeno přidat do kombinace omalizumab. Tato vysoce efektivní a bezpečná anti-IgE monoklonální protilátka, která představuje jedinou další schválenou léčbu CSU, zabraňuje vytváření pupenů a rozvoji angioedému, výrazně zlepšuje kvalitu života, je vhodná pro dlouhodobé užívání a účinně řeší relaps, ke kterému dochází po ukončení terapie. Doporučená počáteční dávka omalizumabu u CSU je 300 mg každé 4 týdny. Dávkování je nezávislé na celkové koncentraci IgE v séru.

Jestliže v průběhu 6 měsíců (nebo dříve, jsou-li příznaky nemoci nesnesitelné) nedojde při terapii vysokou dávkou H1-antihistaminika 2. generace a omalizumabem k dostatečné kontrole CSU, měli by být pacienti léčeni cyklosporinem v dávce 3,5–5 mg/kg/den. Tento imunosupresivní přípravek má totiž ve srovnání s dlouhodobým použitím glukokortikoidů výrazně lepší poměr přínosu a rizika.

Dlouhodobé užívání systémových glukokortikoidů u CSU doporučeno není. Lze však zvážit krátkodobou (maximálně 10 dnů) záchrannou léčbu kortikoidy, která může zkrátit trvání a/nebo aktivitu akutní kopřivky či exacerbace CSU.

Jak dále uvádějí guidelines, alternativní terapeutické možnosti nejsou doporučeny jako součást standardní léčby kopřivky. Nicméně je možné o nich uvažovat ve vybraných případech, a to i s ohledem na ekonomická či legislativní omezení navrhovaných standardních léčebných algoritmů.

Co se týká některých specifických populací pacientů s CSU, u dětí je doporučeno použít stejný algoritmus léčby, avšak se zvýšenou opatrností (například úprava dávkování podle hmotnosti). Obdobně je tomu i u těhotných či kojících žen po vyhodnocení poměru přínosu a rizika.

(red)

Zkrácená informace o přípravku XOLAIR^® je dostupná ZDE.

Připraveno ve spolupráci se společností NOVARTIS s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4,
tel.: +420 225 775 111, www.novartis.cz, info.cz@novartis.com

CZ2308251805/08/2023