Léčba chronické spontánní kopřivky aneb nikdy to nevzdávejte!

Překážkou úspěšné léčby CSU je někdy i sám pacientChronic

Jak zdůraznil prof. Marcus Maurer z nemocnice Charité – Universitätsmedizin Berlin (Německo), který sympoziem provázel, jednou z prvních překážek úspěšné léčby CSU je neadekvátní sledování aktivity onemocnění, a to prostřednictvím výsledků sdělovaných přímo pacientem – tzv. patient-reported outcomes (PROs). „Je to jako kdybychom řídili letadlo na základě pocitů, nikoli přesných informací. Každý pilot potřebuje vědět, kde se zrovna nachází a jak moc mu ještě zbývá k tomu, aby se přiblížil do cílové destinace. Jinak se může snadno stát, že bude kroužit stále dokola a na správnou letovou hladinu, na správnou cestu se nikdy nevydá…,“ naznačil.

Spolu s ostatními dvěma řečníky, prof. Silviou Mariel Ferrucci z Università degli Studi di Milano (Itálie) a prof. Simonem Francisem Thomsenem z Københavns Universitet (Dánsko), se shodli, že právě informace získané od pacienta jsou klíčové pro další rozhodování o terapii CSU. V této souvislosti S. M. Ferrucci upozornila, že mezinárodní guidelines EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI pro terapii kopřivky doporučují, aby aktivita onemocnění, jeho dopad a kontrola byly sledovány při každé návštěvě nemocného v ambulanci dermatologa (Zuberbier T et al., Allergy 2022). K dispozici jsou přitom jednoduché nástroje – skóre UAS7, respektive AAS, pro hodnocení aktivity urtikárie, respektive angioedému, dotazníky kvality života CU-Q2oL či AE-QoL a také test UCT pro hodnocení kontroly CSU. „Tato data nám pomáhají rozhodnout se, zda již nastal čas pro eskalaci, nebo naopak deeskalaci léčby,“ dodala. Podle M. Maurera je opravdu velmi důležité vědět o tom, co se s pacientem děje i „mimo ordinační hodiny“. K tomu lze s výhodou využít mobilní aplikace, které umožňují každodenní monitoring známek a symptomů CSU, predikci potenciálních spouštěčů onemocnění, relapsů apod. (Antó A et al., Allergy 2021). „Problém byl v tom, že pacienti pro selfmonitoring chronické kopřivky žádné aplikace nepoužívali, protože zkrátka žádné vhodné neexistovaly. Proto jsme se spolu s renomovanými dermatology a alergology rozhodli jednu takovou vytvořit,“ konstatoval M. Maurer s tím, že aplikace CRUSE Control je celosvětově dostupná v anglické verzi, v mateřském jazyce je pak k dispozici i pro pacienty z několika evropských zemí. „Naším cílem je, aby postupně byla přeložena do různých dalších jazyků, protože je o ni skutečně enormní zájem,“ dodal.

Co se týká eskalace léčby CSU, zmiňované doporučené postupy uvádějí, že pokud během 2–4 týdnů nezafungují H1-antihistaminika 2. generace, a to ani ve zvýšených dávkách (v případě potřeby až čtyřnásobných), je ve druhé linii potřeba podat omalizumab, a jestliže odpověď na tuto terapii není během 6 měsíců dostatečná, pak lze ve třetí linii indikovat cyklosporin. „Guidelines nás naprosto jednoznačně vedou v tom, kdy máme optimalizovat léčbu chronické kopřivky – a to na základě průběhu onemocnění, což si můžeme jednoduše vizualizovat pomocí semaforu,“ poznamenal S. F. Thomsen a upřesnil, že pokud:

• „svítí červená“ = hodnota skóre UCT < 12, jde o nekontrolované onemocnění, takže lze eskalovat léčbu;
• „svítí oranžová“ = hodnota skóre UCT 12–15, jde o dobře kontrolované onemocnění, takže lze pokračovat v nastavené léčbě a pokusit se ji optimalizovat;
• „svítí zelená“ = hodnota skóre UCT 16, jde o kompletně kontrolované onemocnění, takže lze deeskalovat léčbu (snížit dávku nebo prodloužit interval podávání).

„Tento systém se mi velice líbí, co se mi však nelíbí, je fakt, že v reálné praxi není dodržován,“ komentoval realitu S. F. Thomsen s odkazem na výsledky „real-world“ studie ASSURE-CSU (Maurer M et al., Allergy 2017). „Ukazuje se, že antihistaminika účinkují během několika hodin, maximální odezvu můžeme očekávat do dvou týdnů. Cokoli se nestane během dvou týdnů, nestane se ani později. Přesto jsou lidé s chronickou kopřivkou léta udržováni na neúčinné léčbě. To musíme změnit. Musíme jim umožnit, aby jim zelená na semaforu svítila co nejdříve,“ apeloval M. Maurer.

Opravdu potřebujeme kortikoidy?

Za další terapeutickou výzvu CSU označil spoléhání se na kortikoidy. „Dobře víme, že je nepotřebujeme. Musíme to však zdůrazňovat i našim kolegům praktickým lékařům a především našim pacientům. Musejí od nás jednoznačně slyšet – už žádné steroidy!“ dodal. Podle guidelines může být krátkodobá léčba kortikoidy, ne déle než 10 dnů, použita akutně, tedy v případě exacerbace. „Dlouhodobé užívání je ovšem spojeno s poměrně vysokým rizikem nežádoucích účinků. I přesto – jak například ukázal recentní průzkum z Itálie – pětina dotazovaných lékařů preskribuje kortikoidy na dobu delší než 14 dnů, což je děsivé,“ podotkla S. M. Ferrucci s odkazem na práci autorky Cassano N et al. (Ital J Dermatol Venereol 2022).

Jak dále uvedl M. Maurer, poté, co se podaří optimalizovat terapii CSU, nezřídka se stává, že je ukončena předčasně. „Osobně nikdy nezačnu vysazovat omalizumab nebo antihistaminika u jedinců, kteří nemají úplnou kontrolu onemocnění. Uvažuji o tom až tehdy, když mám dobrý důvod věřit, že se chronická kopřivka nevrátí – to znamená, že je pacient rok bez známek a symptomů, bez jediné exacerbace a směruje k remisi. Jinak to z mého pohledu nedává smysl. V některých centrech požadují půl roku úplné kontroly, ale rozhodně nemůžeme uvažovat o ukončení terapie po třech měsících. A rozhodně ne u pacientů bez úplné kontroly nemoci,“ zdůraznil. S. F. Thomsen k tomu dodal, že u některých pacientů s CSU je při podávání biologických přípravků skutečně potřeba být trpělivý a neukončovat tuto léčbu dříve, než začne účinkovat. „Omalizumab je rychle působící lék, to víme, ale ne u všech nemocných. Máme přitom data, která dokumentují, že jeho plný účinek nelze očekávat dříve než za šest měsíců. A ještě jedna důležitá otázka: Viděli jste někdy pacienta, u kterého došlo k paradoxnímu vzplanutí kopřivky již po první aplikaci omalizumabu? Patrně ano, ale mějte na paměti, že nejde o nesnášenlivost léku, o nějakou alergickou reakci, a vytrvejte. Nakonec tato léčba pacientovi pomůže,“ vysvětlil.

Závěrem S. M. Ferrucci uvedla, že většina jedinců s CSU refrakterních k antihistaminikům odpoví na terapii omalizumabem, jak vyplývá z výsledků „real-world“ studie AWARE (Maurer M et al., Clin Exp Allergy 2020). Pokud však nedosáhnou úplné kontroly onemocnění pomocí aktuálně dostupných léčebných možností, mohou být zařazeni do některého z probíhajících klinických hodnocení. „Naši pacienti musejí vědět, že na kopřivku nejsou sami a že stále kráčíme po jejich boku na cestě k vytyčenému cíli,“ dodala. „Je to přesně tak. Nikdy se nesmíme vzdát a musíme hledat příležitosti, které mohu pacientům nabídnout lepší řešení jejich chronické nemoci. Naše vědecká komunita neustále hledá kolegy, kteří by se chtěli zapojit do klinických studií, takže se na nás v případě zájmu neváhejte obracet,“ uzavřel M. Maurer.

(red)

Zkrácená informace o přípravku XOLAIR^® je dostupná ZDE.

Připraveno ve spolupráci se společností NOVARTIS s.r.o., Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4,
tel.: +420 225 775 111, www.novartis.cz, info.cz@novartis.com

CZ2308251805/08/2023