Jak komorbidity ovlivňují léčbu hidradenitis suppurativa?

„Všichni víme, že mnoho našich pacientů má nadváhu či dokonce obezitu a že mnoho z nich také kouří nebo dříve kouřilo – podle různých studií to může být až devadesát procent,“ uvedl H. van der Zee s tím, že s hidradenitis suppurativa (HS) je dále spojen metabolický syndrom, diabetes, prediabetická inzulinová rezistence, hypertriglyceridemie nebo infarkt myokardu (Tzellos T, Zouboulis CC, Exp Dermatol 2022).

Idiopatické střevní záněty

Za jednu z nejvýznamnějších komorbidit pacientů s HS označil idiopatické střevní záněty (IBD) – to znamená Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu, se zhruba dvojnásobně zvýšeným rizikem. „Přestože jde o poměrně vzácná onemocnění, jejichž prevalence v populaci nemocných s hidradenitis suppurativa není vysoká, měli bychom mít idiopatické střevní záněty stále na paměti,“ poznamenal H. van der Zee a dodal v této souvislosti, že na jeho pracovišti provedli dotazníkovou studii u více než tisíce jedinců s IBD, přičemž se ukázalo, že HS byla přítomna u 26 % osob s Crohnovou nemocí a u 18 % s ulcerózní kolitidou (Van der Zee HH et al., Br J Dermatol 2014). „Možná by tudíž stálo za to, kdybychom si o těchto číslech promluvili s kolegy gastroenterology, kteří by nám prostřednictvím jednoduchých otázek na výskyt zánětlivých nodulů v tříslech nebo axile mohli pomoci s včasnějším stanovením diagnózy hidradenitis suppurativa, zpožděné v průměru o téměř sedm let,“ naznačil H. van der Zee.

Revmatická onemocnění

Zmínil se rovněž o problematice revmatických onemocnění u jedinců s HS, o kterých se – na rozdíl od IBD – hovoří až v posledních několika letech, přičemž riziko rozvoje je zhruba dvojnásobné až trojnásobné, zejména co se týká zánětlivé či revmatoidní artritidy a spondyloartritid (Almuhanna N et al., Dermatology 2020). Významný je také výskyt duševních poruch, ať už jde o depresi (prevalence až 26 %, u pacientů se závažnějším postižením může být vyšší), generalizovanou úzkostnou poruchu nebo schizofrenii (Garg A et al., J Am Acad Dermatol 2022). „Zhruba trojnásobně zvýšena je pak pravděpodobnost dokonané sebevraždy, což je skutečně zásadní,“ zdůraznil H. van der Zee.

Jak tedy zmíněné komorbidity ovlivňují léčbu HS v každodenní praxi?

Co se týká nadváhy a obezity, je známo, že tuková tkáň může uvolňovat prozánětlivé cytokiny, jako jsou TNF-alfa a IL-6. Zároveň je třeba pomýšlet na to, že u obézních pacientů se mění distribuce, respektive koncentrace podávaných léků v celém organismu. Prokázáno přitom bylo, že hubnutí pravděpodobně vede k lepším terapeutickým výsledkům u HS. „Proto je vždy dobré pacientům s nadváhou doporučit, aby se snažili zhubnout. Záleží ale také na dávkování konkrétních přípravků – třeba infliximab je možné dávkovat na kilogram tělesné hmotnosti,“ podotkl přednášející.

Následně se H. Van der Zee zastavil u kouření, které u jedinců s HS může mít hned několik negativních konsekvencí. Ukazuje se totiž, že nikotin může vést k aktivaci prozánětlivých cytokinů prostřednictvím arylového uhlovodíkového receptoru, že kouření zvyšuje hyperplazii infundibula vlasového folikulu nebo že negativně ovlivňuje hojení ran po chirurgických výkonech. „Rozhodně je tudíž vhodné, i podle mých klinických zkušeností, aby pacienti s hidradenitis suppurativa přestali kouřit. Na druhé straně neexistují žádné studie o účinnosti odvykání kouření u takto nemocných,“ konstatoval a zdůraznil, že kouření by nikdy nemělo být důvodem k odmítnutí adekvátní farmakoterapie nebo chirurgického zákroku.

Zajímavá data se pojí s diabetem a léčbou metforminem, který mimo jiné působí imunomodulačně na funkci T či B-buněk a makrofágů, a v menších studiích prokázal, že může být účinnou a bezpečnou možností léčby HS (Verdolini R et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; Jennings L et al., J Dermatolog Treat 2020). „Metformin je i pro naše nemocné nepochybně velmi zajímavým lékem, který funguje dlouhodobě a nemá tolik nežádoucích účinků. Jeho přínos chceme potvrdit v rotterdamské randomizované kontrolované studii MetforMe, kde budeme u jedinců s HS porovnávat monoterapii doxycyklinem oproti kombinaci právě s metforminem,“ naznačil H. van der Zee.

Jak dále uvedl, pokud jde o IBD, je třeba si všímat výrazného úbytku hmotnosti, krvavých stolic, velmi silných recidivujících bolestí břicha a chronických průjmů, to znamená poměrně závažných obtíží. „Jestliže u svých nemocných pozorujete tyto příznaky nebo máte jakékoli jiné pochybnosti, rozhodně neváhejte konzultovat gastroenterologa. A mějte na paměti, že podávání nových biologik pro terapii hidradenitis suppurativa, konkrétně mám na mysli inhibitorů IL-17, může vést k exacerbaci Crohnovy nemoci. Na to je potřeba dávat pozor,“ komentoval. V případě artritidy, která je obdobně jako HS autoimunitním zánětlivým onemocněním, je možné, že pacient bude moci být léčen stejným typem terapie pro obě onemocnění. „Po známkách artritidy bychom tedy měli aktivně pátrat a měli bychom se ptát například na bolesti zad či daktylitidu,“ poznamenal H. Van der Zee s tím, že pro artritidu je k dispozici více biologických přípravků s různými mechanismy účinku než pro HS.

Co se týká léčby deprese, anxiety nebo schizofrenie, je potřeba brát v potaz, že pacienti mohou užívat selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které však mohou interagovat s rifampicinem indikovaným pro terapii středně těžké až těžké HS. „Víme, že rifampicin snižuje koncentraci SSRI, což může zapříčinit zhoršení deprese a v konečném důsledku vést ke zvýšení rizika suicidálních sklonů,“ upozornil H. van der Zee.

Závěrem pak shrnul, že u jedinců s HS je nutné opravdu nepodceňovat možné komorbidity, především metabolický syndrom, IBD, artritidy, deprese či úzkosti, které mohou významným způsobem ovlivňovat rozhodování o terapii HS – jak s ohledem na zmíněné lékové interakce, tak i nežádoucí účinky. „Vždy také myslete na pohodu vašich nemocných a na metabolický syndrom, který není tak obtížné vyřešit. Pokud se to podaří, mohou vaši pacienti žít déle,“ uzavřel.

(red)