Jak léčit psoriázu komplexně?

Psoriáza postihuje 2–4 % populace, celosvětově jí trpí na 125 milionů lidí. Jde přitom o nemoc, která má výrazný negativní dopad na kvalitu života pacientů a je spojena se značnou ekonomickou zátěží. V Evropě a USA má přibližně 21–55 % nemocných středně těžkou až těžkou formou psoriázy; v těchto případech se doporučuje použití biologické léčby. Biologiky je ale ve skutečnosti léčeno jen 5–37 % těchto pacientů. „Když se podíváme na česká čísla, zjistíme, že procento nemocných léčených biologickou terapií je ještě nižší,“ konstatuje J. Hercogová.

IL-17A bývá zvýšen v kožních lézích i v plazmě

Projevy psoriázy jsou způsobeny systémovým zánětem se zvýšením hladiny prozánětlivých cytokinů jak v kožních lézích, tak v plazmě. Právě přítomnost vysoké hladiny prozánětlivých působků v krvi je průvodním znakem systémového zánětu, který může vést k postižení i jiných orgánových systémů než jen kůže. „V podstatě až vývoj širokého spektra nových léčiv nás přiměl k zjišťování toho, jakými formami psoriázy vůbec mohou pacienti trpět. Dnes víme, že až čtvrtina z nich vykazuje poškození axiálního skeletu. Psoriatická artritida se rozvine dokonce u 40 % nemocných. Postižení nehtů, které úzce souvisí s kloubními projevy, vzniká u téměř 90 % pacientů,“ vypočítává J. Hercogová.

Aby bylo možné zachovat kvalitu života pacientů, je třeba použít takovou terapii, která bude účinkovat na všechny projevy psoriázy, nikoliv pouze na kůži. „Systémový účinek zajišťuje biologická léčba – například sekukinumabem, který ve studiích prokázal účinnost v léčbě různých manifestací psoriatické nemoci,“ uvádí J. Hercogová.

Sekukinumab je plně humánní monoklonální protilátka třídy IgG1/κ. Cílí na IL-17A – klíčový cytokin v patogenezi psoriatického onemocnění, který zprostředkovává aktivaci keratinocytů v kůži včetně oblastí s vyšší perzistencí psoriatických projevů, k nimž patří nehty, dlaně, chodidla či pokožka hlavy. IL-17A způsobuje také vznik entezitidy, která je typickým příznakem psoriatické artritidy (PsA) a axiální artritidy. V kůži je tento problematický cytokin produkován Th17-lymfocyty a dalšími leukocyty primárně pod vlivem IL-23, v jiných tkáních má tato dráha slabší vliv a původ IL-17A se liší.

Inhibuje IL-17A bez ohledu na zdroj

U obtížně léčitelných psoriatických projevů, PsA a axiální artritidy hrají významnou roli také buňky vrozeného imunitního systému, které mohou být aktivovány různými cytokiny (včetně IL-17A) a mechanickou zátěží nezávisle na dráze IL-23. Sekukinumab blokuje IL-17A bez ohledu na jeho původ, v čemž spočívá jeho podstatná výhoda oproti monoklonálním protilátkám zaměřeným proti IL-23. „Sekukinumab je schválen k léčbě psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy. Trvalé zlepšení stavu kůže bylo pozorováno i po pěti letech terapie tímto přípravkem,“ konstatuje J. Hercogová. Jeho použití vedlo k dosažení PASI 90 v 16. týdnu léčby u 79 % a v 52. týdnu u 76 % pacientů. „I když jsou kožní projevy nejvíce patrné, ve skutečnosti nečiní takové problémy jako psoriatická artritida. Projevy na periferních kloubech, šlachách a páteři vedou ke značnému snížení pracovní schopnosti a omezují pacienty v běžném životě,“ zdůrazňuje J. Hercogová. Kloubní projevy i entezitidy jsou velmi bolestivé a ve výsledku vedou k omezení hybnosti. Vhodná léčba dokáže progresi tohoto stavu zamezit. „Sekukinumab vedl u většiny pacientů s psoriatickou artritidou k potlačení strukturálního poškození a dokonce k úplnému vymizení entezitidy. Bez radiografické progrese bylo i po dvou letech přes 80 % nemocných,“ popisuje J. Hercogová.

Pacienti se musejí dostat včas k revmatologům!

Sebeúčinnější lék však nemůže dostatečně fungovat, je-li diagnóza PsA stanovena pozdě. Je prokázáno, že při zpoždění diagnózy o pouhých šest měsíců dochází k výraznému zvýšení rizika trvalého poškození kloubů. Pravděpodobnost remise je i po podání správné terapie u těchto pacientů snížená. „Mezi nevratné změny na kloubech se řadí erozivní poškození nebo deformace s těžkým funkčním postižením,“ vypočítává J. Hercogová.

„Apeluji proto na všechny dermatology, aby na možnost vzniku psoriatické artritidy mysleli, naučili se rozeznat její počáteční příznaky a včas pacienta odeslali na revmatologii,“ říká J. Hercogová. Dermatolog obvykle pacienty s psoriázou vidí podstatně dříve než revmatolog, protože artritida se v 90 % případů rozvíjí později než postižení kůže. Role kožních lékařů je proto klíčová.

Odhalení rizik dle dotazníku PEST

Jak rozpoznat, kterým pacientům kloubní postižení hrozí? Pro odhalení rizika slouží například jednoduchý dotazník PEST. Obsahuje pouze pět otázek. Pokud pacient odpoví na tři a více z nich kladně, je čas vypsat mu žádanku na revmatologické vyšetření. „Nemocného se ptáme, jestli někdy trpěl otokem kloubu, také jestli mu už někdy nějaký lékař řekl, že trpí artritidou. Potom se zaměříme na projevy na nehtech, zjišťujeme, zda si na nich pacient nevšiml drobných dolíčků. Ptáme se také na bolest paty nebo bolestivý otok celého prstu na noze či ruce bez zjevné příčiny,“ vysvětluje J. Hercogová. Dotazník PEST je třeba projít se všemi pacienty, kteří přicházejí s psoriázou k dermatologovi poprvé, a poté opakovat jednou za půl roku.

Pacienti léčení sekukinumabem dosahují rychlé, dlouhodobé a komplexní odpovědi u různých projevů psoriatické nemoci. Studie SCULPTURE prokázala jeho účinnost na plakovou psoriázu; samostatná studie TRANSFIGURE zaměřená na hodnocení léčby psoriázy nehtů prokázala významné zlepšení skóre NAPSI. Na problematiku palmoplantární psoriázy se zaměřila práce s názvem GESTURE. I zde se ukázalo, že přípravek pomáhá – po 2,5 letech dosáhlo významné procento pacientů čisté nebo téměř čisté pokožky na dlaních a chodidlech. Sekukinumab prokázal účinnost i na psoriázu kštice a také u již zmiňovaných projevů PsA – daktylitidy, entezitidy, periferní artritidy i postižení axiálního skeletu.

„Je účinný v léčbě projevů kloubních i kožních a je určen pro psoriatiky se středně těžkou až těžkou formou nemoci. Aby však bylo možné zabránit trvalému postižení kloubů, je třeba jej podat včas,“ shrnuje na závěr J. Hercogová.

(red)