Rizikové faktory GIT a onemocnění ledvin u nemocných s psoriázou

Jak často trpí pacienti s psoriázou také nespecifickými střevními záněty? Je opravdu nutné sledovat renální clearence u psoriatických pacientů? A jak u dermatologického pacienta rozeznat deprese? Odpovědi jsme našli v přednášce MUDr. Martiny Matzenauer z Kožního oddělení Nemocnice Šumperk, přednesené v květnu 2020 v rámci virtuální Akademie biologické léčby.

Nespecifické střevní záněty u pacientů s psoriázou

Pacienti s psoriázou mají oproti běžné populaci čtyřikrát až sedmkrát vyšší riziko vzniku ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci. Naštěstí je i tak výskyt těchto obtíží celkově nízky a u pacientů s psoriázou se vyskytne asi v 1 % případů. Mezi varovné příznaky, které bychom neměli přehlédnout, patří setrvalé bolesti břicha, chronický průjem nebo příměsi krve ve stolici a křeče. Jako chronické v této souvislosti označujeme obtíže, které trvají déle než čtyři týdny. Pacient s takovýmito chronickými obtížemi je odeslán ke gastroenterologovi.

Psoriatici a nealkoholové postižení jater

Nealkoholové postižení jater je řazeno mezi nejčastější nemoci jater v západních zemích. Jde o jaterní příznak metabolického syndromu. Psoriatici mají obecně vyšší prevalenci k této nemoci, častěji trpí těžší formou onemocnění a mívají horší prognózu a vyšší riziko tromboembolických příhod. Někdy může být zavádějící, že má nemocný normální hodnoty jaterních enzymů. Bohužel 15–30 % nemocných nemá tyto laboratorní hodnoty zvýšené ani v situaci, kdy už trpí jaterní fibrózou nebo cirhózou. Proto je nutné pravidelně provádět vyšetření jaterních funkcí i v případě normální biochemie. V současné době máme k dispozici neinvazivní, takzvané elastografické vyšetření, případně fibroscan, který lze provést na některých ultrazvukových přístrojích nebo je možné vypočítat stádium fibrózy na základě specifických sérových markerů (tzv. Enhanced Liver Fibrosis test). Podle výsledků elastografie, ultrazvuku nebo biochemie se poté stanovuje skóre této choroby. Jde o neinvazivní skórovací systém, který na podkladě věku, BMI, hodnot albuminu, počtu trombocytů a výsledků zmíněných vyšetření dokáže odhadnout riziko jaterní fibrózy. Biopsie jater proto v dnešní době již není vyšetřením první volby. Při postižení jater je důležité také vyloučit abúzus alkoholu a zaměřit se na farmakologickou anamnézu – konkrétně užívání potenciálně hepatotoxických léků.

Screeningový dotazník CAGE

Abúzus alkoholu je bohužel velmi častý. Až třetina těžkých psoriatiků konzumuje alkohol v nadměrné míře. Psoriatičtí pacienti mají o 60 % vyšší riziko úmrtí pro příčiny související s alkoholem v porovnání s běžnou populací. K vyšetřování možného abúzu se hodí screeningový dotazník CAGE, který obsahuje pouze čtyři jednoduché otázky. Kladná odpověď na každou z nich se hodnotí jedním bodem; pokud nemocný získá dva a více bodů, je vhodné jej intervenovat a případně odeslat do adiktologické ambulance.

Choroby ledvin a plic

Asociace mezi zhoršenými renálními funkcemi a psoriázou se začala řešit teprve nedávno. Autoimunitní choroby mohou způsobovat postižení glomerulů a tím vést ke zhoršení funkce ledvin. Některé léky používané v terapii psoriázy jsou navíc nefrotoxické. Z laboratorních hodnot je důležitý především albumin v moči, sérový kreatinin, glomerulární filtrace a poměr albuminu a kreatininu v moči. Tato vyšetření by se měla provádět u všech osob s psoriázou. K plicním komorbiditám se řadí chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a spánková apnoe. Na etiopatogenezi CHOPN a psoriázy se spolupodílejí zánětlivé cytokiny, především CRP, TNF-alfa a interleukiny 6 a 8. CHOPN je také úzce spojena s konzumací tabáku, která je u psoriatiků prokazatelně vyšší. Nabídnout pomoc s odvykáním cestou specializované ambulance je určitě vhodné.

Časté úzkosti a deprese

Velice závažnou komorbiditou jsou psychiatrická onemocnění. Psoriatici nejčastěji trpí úzkostmi a depresemi. Psychosociální poruchy, spojené s pocitem sociálního vyloučení a stigmatizace, jsou, vzhledem k „viditelnosti“ onemocnění, bohužel poměrně obvyklé. Až 80 % psoriatiků má problém navázat sociální kontakt. Naopak u pacientů trpících těžkými depresemi stoupá riziko vzniku psoriázy. K odhalení přítomnosti depresí lze doporučit dva screeningové nástroje: PHQ-2 a Zungovu sebeposuzovací stupnici deprese. Otázky z dotazníku PHQ-2 se zaměřují na typické projevy deprese v posledních dvou týdnech. Těmito projevy jsou smutná nálada, pocity selhání, neúspěchu nebo beznaděje a snížený zájem a potěšení pacienta z věcí, které běžně rád dělal. Pokud odpovědi na tyto otázky naznačují přítomnost deprese, je na místě požádat pacienta, aby vyplnil podrobnější a senzitivnější Zungovu sebeposuzovací škálu deprese, ze které je s vysokou spolehlivostí možné odečíst závažnost deprese. Je třeba upozornit, že není vhodné dávat pacientům dotazníky, v nichž jsou cílené otázky týkající se sebevražedných úmyslů, protože nejsou pozitivně vnímány a mohou povzbuzovat negativní myšlenky. Léčbou volby jsou moderní antidepresiva. Pacienta je nutné sledovat a v případě závažných depresí, kdy mohou být přítomny sebevražedné myšlenky, zajistit pacientovi neprodleně péči psychiatra.

V posledním podcastu Dermanews na téma „psoriáza a komorbidity“ si konečně řekneme, jak psoriázu v souvislosti s komorbiditami léčit. Těšíme se, že se s Vámi při poslechu tohoto komentáře zase setkáme.