Jak dramaticky kortikoterapie zvyšuje riziko diabetu?

Mortalita kardiovaskulárních onemocnění dosahuje celosvětově kolem 30 %. Diabetes mellitus 2. typu (DM2) a revmatoidní artritida zvyšují incidenci KV chorob nezávisle na sobě zhruba dvojnásobně, a navíc se vzájemně ovlivňují. Mezi patofyziologické znaky společné DM2 a revmatoidní artritidě patří infiltrace synoviální tkáně buňkami imunitního systému, produkujícími různé druhy prozánětlivých (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-alfa) a protizánětlivých cytokinů, které se vzájemně ovlivňují. Podobné působky produkují ale i adipocyty. Zde je tedy jasně prokázána souvislost mezi metabolickým syndromem, konkrétně vysokým procentem tukové tkáně, a zánětlivými onemocněními.

Jaký je vztah inzulinové signalizace a diabetu k RA?

Nadměrný příjem glukózy a neadekvátní inzulinová zpětná vazba mohou způsobovat oxidační stres volnými kyslíkovými radikály (ROS) a glykovat metabolity, například hemoglobin (HbA_1c), jenž je klíčovým diagnostickým markerem diabetu. Bylo prokázáno, že podání antidiabetik (například gliflozinů) může vykazovat protizánětlivé účinky. Inzulin totiž nejen, že stimuluje prostřednictvím inzulinového receptoru (IR) příjem glukózy přes transportér GLUT4, ale má na starosti i řadu protichůdných procesů: osteoproliferace, destrukce kostní tkáně či aktivace imunitního systému přes exprimovaný IR imunitními buňkami. Na druhou stranu podávání kortikoidů v rámci farmakoterapie revmatoidní artritidy představuje poměrně vysoké riziko vzniku DM2, každých 5 mg navíc představuje zhruba 25% zvýšení rizika. Vzhledem k tomu, že se u revmatiků často nepodchytí přidružená onemocnění, jako je právě diabetes, může docházet k vážným komplikacím. Kortikoterapie by proto obecně měla být volena na co nejkratší dobu, maximálně na šest měsíců. 

Jakou antirevmatickou léčbu tedy volit? 

Nabízí se systémová léčba metotrexátem a hydroxychlorochinem či biologická terapie, která je založena na inhibici IL-6 (sarilumab), TNF-alfa (adalimumab) nebo Janus kináz (tofacitinib a baricitinib). Tyto léky působí s ohledem na diabetes protektivně a snižují hladinu HbA_1a (Verma AK et al., J Multidiscip Healthc 2021), nicméně nástup úlevy od bolesti a ztuhlosti kloubů při podání kortikoidů je rychlejší.

Revmatické manifestace a jejich zvýšená prevalence u diabetiků

Existuje řada studií (Carvalho-E-Silva AP et al., Eur J Pain 2021; Carvalho-E-Silva AP et al., Elsevier 2020), ze kterých vyplývá, že jedinci s DM2 vykazují zvýšené riziko muskuloskeletálních bolestí především rukou, ramen, dolních končetin a páteře. Až polovina diabetiků trpí onemocněním paže (Joshi SA et al., J Hand Ther 2021). Nejčastěji jde o syndrom zmrzlého ramene, syndrom karpálního tunelu či stenozující tenovaginitidu flexoru (syndrom tzv. lupavého prstu). Omezená pohyblivost kloubů (cheiroartropatie), diabetická sklerodaktylie či Dupuytrenova kontraktura jsou poměrně vzácnými chorobami, jejich riziko ale většinou stoupá s trváním onemocnění. Již zmíněný syndrom zmrzlého ramene (adhezivní kapsulitida) je poměrně častý a trvá někdy i přes půl roku, prevalence se pohybuje kolem 4–29 % u diabetiků oproti 2–3 % u zdravých jedinců (Garcilazo C et al., Curr Diabetes Rev 2010). Ve všech těchto případech je důležitá konzervativní léčba fyzikálními metodami rehabilitace a cvičení podle pokynů fyzioterapeuta, v krajních případech je možný chirurgický zákrok či kortikoterapie. Diabetická noha má souvislost s periferní neuropatií a není příliš častá, nicméně její akutní fáze (erytém, hypertermie a edém) může vést k deformitám a trofickým defektům nohy (Schmidt BM, Best Pract Res Clin Rheumatol 2020). Forestierova nemoc, tzv. difúzní idiopatická skeletární hyperostóza, je charakterizována osifikací ligament vazů podél páteře a je mnohdy zaměňována za ankylozující spondylitidu (Bechtěrevovu nemoc). Jde o nezánětlivé onemocnění, prevalence u diabetiků je kolem 10 %, hlavním rozdílem je záchyt ve věku kolem 60.–70. roku života; příznaky spondylartritidy jsou patrné již u mladých jedinců kolem 25. roku.

Spolupráce především

Na základě podkladů potvrzujících souvislost revmatoidní artritidy a diabetu je velmi důležitá spolupráce diabetologa s revmatologem. Cesta ale začíná tam, kde končí práh ordinace. Intenzivní rehabilitace, cvičení, změna životního stylu a mindfulness mohou lidem pomoci nejen v managementu léčby a nahlížení na bolest, ale i ke zmírnění příznaků metabolického syndromu. 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu 58. diabetologické dny v Luhačovicích přednesl:
prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D. 
Revmatologický ústav, Praha