Jak nasmlouvat nové výkony a řešit úhradové dodatky?

Diabetologie neprochází v posledních letech lehkým obdobím. Narůstají celkové počty pacientů s diabetem a současně se do péče o tyto osoby stále ve větší míře zapojují i jiné odbornosti. Významně se tak mění spektrum pacientů v péči jednotlivých lékařů a v důsledku toho se v ambulancích diabetologů soustřeďují zejména diabetici s převážně horší kompenzací a rizikem specifických komplikací, jejichž léčba je komplikovanější a časově náročnější. To má pochopitelně také zásadní dopad na ekonomiku diabetologických ambulancí.

S cílem zlepšit finanční ohodnocení péče o komplikovanější pacienty s diabetem se před časem Česká diabetologická společnost (ČDS) snažila prosadit výkon 13020 (péče o pacienty s diabetem léčené injekční terapií). Podle zdravotních pojišťoven však není systémové vytvářet pro různé způsoby terapie samostatné výkony, a proto schválení takového výkonu nepodpořily.

10 nových výkonů pro diabetology

ČDS a OSAD se proto rozhodly jít cestou nových specializovaných výkonů, jež lépe definují obor diabetologie. V loňském roce na tomto poli obě společnosti zaznamenaly zásadní úspěch, když se podařilo prosadit 6 nových a 4 zásadně inovované výkony (viz následující přehled).

6 nových diabetologických výkonů:

13067 – Ošetření a převaz rány s aplikací amniové membrány

13078 – Implantace a explantace (výkon 13079) podkožního senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy

13081 – Optimalizace nastavení inzulinové pumpy

13082 – Vyšetření pacienta s rizikem poruchy rozpoznávání hypoglykemie

13083 – Nastavení bolusového kalkulátoru pro flexibilní dávkování inzulinu

4 upravené (kultivované) diabetologické výkony:

13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy

13026 – Vyhodnocení glykemických profilů z glukometru pomocí počítače

13075 – Profesionální kontinuální monitorace pomocí glukózového senzoru

13077 – Opakované kontinuální monitorování glykemie pomocí senzoru

K představení klinických aspektů nových výkonů („medicínská část“) a specifik registračního listu každého výkonu („ekonomická část“) se podrobněji vrátíme v některém z dalších příspěvků Dianews.

Praktické rady pro jednání s pojišťovnami

V další části se soustředíme na praktické rady, jak při jednání s plátci postupovat při nasmlouvávání nových diabetologických výkonů, o nichž na webináři portálu Diabetologove.online.cz hovořily MUDr. Taťána Soharová ze společnosti Re-medical a MUDr. Marcela Szabó, předsedkyně OSAD.

Kdy může diabetolog počítat s tím, že s ním zdravotní pojišťovna uzavře úhradový dodatek poté, co si podal žádost o nasmlouvání nových diabetologických výkonů?

Obvykle lze podpis dodatku očekávat v měsíci následujícím po podání žádosti a doložení všech potřebných náležitostí. Jestliže měl tedy někdo v plánu začít vykazovat nový výkon od začátku letošního roku (od 1. 1. 2021), bylo nutné o jeho nasmlouvání požádat nejpozději v prosinci 2020. Podle T. Soharové je vždy lépe mít přibližně měsíc rezervu, i když některé zdravotní pojišťovny (zejména oborové) jsou ochotny o nasmlouvání nových výkonů jednat relativně flexibilně.

Pro urychlení je výhodnější poslat žádost rovnou na centrálu pojišťovny (například ústředí VZP), nikoli ji adresovat místní pobočce, protože většina pojišťoven řeší smluvní politiku centrálně. Je také vhodné poslat žádost na všechny požadované zdravotní pojišťovny najednou. V žádosti by neměl chybět odhad frekvence (alespoň přibližný), s jakou by lékař chtěl daný výkon u svých pacientů provádět. To jednoznačně naznačuje, že v souvislosti s novými výkony lékař usiluje také o navýšení předběžné měsíční i celkové roční úhrady. Bez toho by se mohlo stát, že diabetolog bude sice moci nový výkon vykazovat, ale nebude mu proplácen, protože se mu to nepromítne do vyšších celkových ročních úhrad. Stane-li se, že pojišťovna souhlasí s nasmlouváním nových výkonů, ale nenavrhne automaticky také navýšení úhrad, je třeba s ní vyjednávat a vyčíslit nárůst předběžné měsíční i celkové roční úhrady (počty bodů/Kč), který vychází z přibližné frekvence nových výkonů.

Ďábel může být skryt v detailu

Při podpisu úhradového dodatku je následně třeba důkladně zkontrolovat Přílohu č. 2 obsahující nové výkony a její aktualizaci. V minulosti totiž některé zdravotní pojišťovny v této příloze uváděly formulace, že se například „Smluvní strany dohodly, že nasmlouvání nových výkonů … není důvodem pro navýšení celkové úhrady o hodnotu těchto poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných výkonů, včetně ZULP…“ Pokud lékař v dobré víře smluvní dodatek s touto podmínkou podepsal, obtížně se následně domáhal navýšení ročního vyúčtování o hodnotu nových výkonů. I když plátci nejspíš tuto praxi v rámci smluvní politiky již nepoužívají, je dobré Přílohu č. 2 vždy pečlivě zkontrolovat.

Jak postupují zdravotní pojišťovny při nasmlouvávání výkonů?

Přístup jednotlivých zdravotních pojišťoven k nasmlouvávání nových výkonů se může v rámci současné „pandemické“ situace lišit. VZP například aktuálně posílá k podpisu Přílohu č. 2 a pak úhradový dodatek a také oborové pojišťovny řeší každá svou smluvní politiku individuálně. Kvůli mimořádné situaci spojené s COVID-19 však není výjimkou, že některý z plátců vyzve po obdržení žádosti lékaře (dobré smluvní partnery) rovnou k vykazování nových výkonů a administrativu spojenou se schvalováním výkonů řeší v rámci úhradového dodatku. Vždy je však lepší se na konkrétní postup pojišťovny informovat předem.

Pečlivost při kontrole před podpisem se týká samozřejmě také úhradového dodatku pro rok 2021 a dalších úhradových dodatků (včetně bonusových).

Strategie pro sjednávání nových výkonů

Jakou strategii by měl diabetolog při žádosti o nasmlouvání nových výkonů zvolit? Je výhodné požádat rovnou pojišťovnu o schválení všech nových, respektive kultivovaných diabetologických výkonů, nebo žádat jen o vybrané výkony, u nichž je diabetolog přesvědčen, že je skutečně bude ve větším počtu provádět? Podle zkušeností MUDr. Marcely Szabó je výhodnější žádat pouze o výkony, které bude lékař běžně provádět, protože od okamžiku schválení běží dvouleté „referenční“ období, po které lze kódy vykazovat jako nové. Jestliže by po tuto dobu diabetolog některý ze schválených kódů nevykazoval, v následujícím období by k jejich proplácení nemuselo dojít. Proto M. Szabó radí žádat jen o výkony, které diabetolog zvládá provádět vzhledem k jejich časové náročnosti a také s ohledem na spektrum svých pacientů.

Ideální je také žádat o nové výkony k 1. lednu, aby měl lékař lepší přehled o dvouletém referenčním období. Podle zkušeností z prvních dvou měsíců roku 2021 nové výkony zatím všem, kdo o ně požádali (bez rozdílu typu ordinace a lokality v ČR), nasmlouvávají zejména oborové zdravotní pojišťovny, avšak VZP zatím nikoli. O důvodech lze jen spekulovat. Není vyloučeno, že je VZP aktuálně plně vytížena agendou spojenou s pandemií COVID-19. OSAD i ČDS budou situaci monitorovat a iniciovat jednání, pokud by se situace ve VZP nelepšila.

Zvážit, zda je pro ordinaci nový výkon výhodný

Má-li lékař pocit, že pro něj finanční ohodnocení daného výkonu není výhodné, je lepší jej raději nenasmlouvat a počkat na jeho kultivaci, jako se to nyní stalo například u výkonu 13024 (Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy), k němuž jsou nově indikováni všichni pacienti se zvýšeným rizikem syndromu diabetické nohy bez ohledu na přítomnost vaskulárních komplikací a kompenzaci. Tím se může stát, že jej lze reálně provádět u dvojnásobného počtu pacientů a také za dvojnásobné ohodnocení, než to bylo možné do 31. 12. 2020, což může vést až ke čtyřnásobnému zvýšení počtu bodů v porovnání se situací do konce loňského roku. Pokud má však některá ordinace tento výkon již nasmlouván za starých podmínek a má u dané zdravotní pojišťovny více než 100 pacientů (zastropovaná PURO, tedy průměrná úhrada na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období), tak toto zvýšení nebude promítnuto do úhrad. Do úhrad se to v takovém případě může promítnout pouze u pojišťoven, kde má ordinace méně než 100 pojištěnců.

Úhradové dodatky pro rok 2021

Začátkem března začaly zdravotní pojišťovny také rozesílat úhradové dodatky pro rok 2021, nicméně relativně velký skluz má VZP, která má nejvíce smluvních partnerů. Pokud někteří lékaři nemají uvedeny ani předběžné měsíční úhrady, měli by zatím vykazovat úhrady jako v loňském roce s tím, že až zdravotní pojišťovna předběžnou měsíční úhradu určí, tak by se tyto úhrady následně měly dopočítat. Vzhledem k složité situaci v loňském roce a zvýšeného používání nových kódů pro úhradu distančního způsobu péče (telefonické konzultace a telemedicínské přístupy) se dá předpokládat, že vyúčtování bude letos trvat déle (až do 30. 6. 2021), což platí zejména pro VZP.

V letošním roce by také měl pokračovat program VZP Plus – Diabetes, který bude proplácen lékařům vykazujícím kód dispenzarizace pacienta (09532 – prohlídka osoby dispenzarizované). VZP si tak chce udělat lepší přehled, kdo daného pacienta pro diabetes léčí a kdo jej dispenzarizuje.

Podle M. Szabó při podpisu úhradových dodatků v každém případě platí, že by je lékař neměl podepisovat, pokud si není jistý, zda jsou podmínky nabízené v úhradových dodatcích pro jeho ordinaci výhodné. Nepodepíše-li diabetolog dodatek, bude placen podle úhradové vyhlášky, která může být za určitých podmínek pro jeho ordinaci výhodnější než nabízené úhradové dodatky dané zdravotní pojišťovny (jejich platnost je totiž vždy podmíněna odmítnutím obecných podmínek daných úhradovou vyhláškou).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři portálu Diabetologove.online.cz přednesly:
MUDr. Taťána Soharová, Re-medical, s. r. o., Praha
MUDr. Marcela Szabó, předsedkyně OSAD