Nechtějme jen léčit diabetes. Poskytujme komplexní péči!

Jak byste úvodem ve stručnosti nový konsenzus ADA/EASD charakterizoval? Jak velké změny se od něj dají očekávat?

Dá se říci, že nový konsenzus ADA/EASD týkající se managementu hyperglykemie u diabetu mellitu 2. typu velké revoluční změny nepřináší. Doporučení jsou zpracovaná v trochu jiné grafické úpravě, než jsme byli zvyklí, kladou důraz na oblasti, které dříve tolik zdůrazňovány nebyly, ale celkově neobsahují převratné novinky. Dvě hlavní neinzulinové lékové skupiny, na kterých je dnes postavena léčba diabetu – GLP-1 RA a glifloziny – jsme hojně využívali již před vydáním nových doporučení. V nich je však nově jejich klíčová pozice ještě více zdůrazněna a popsána.

Při hodnocení nových mezinárodních doporučení je ovšem třeba vždy připomenout, že v zahraničí samostatný obor diabetologie prakticky neexistuje a diabetiky tam většinou léčí jiné odbornosti, zatímco u nás máme unikátní systém péče o pacienty s diabetem, ve kterém se velká část diabetiků léčí ve specializovaných ambulancích a diabetolog v něm hraje klíčovou roli. Z toho vyplývají i určité odlišnosti v přístupu k pacientům s diabetem v České republice, zejména v oblasti organizace péče, což ovšem diabetologům nebrání v implementaci nových prvků ze zahraničních guidelines do své klinické praxe.

Pojďme se na konsenzus podívat trochu podrobněji. Jaké konkrétní změny v porovnání se stávající klinickou praxí obsahuje?

Konsenzus vedle orientace na pacienta, ještě detailnější individualizace farmakoterapie a většího důrazu na nefarmakologická opatření podtrhuje zejména význam komplexní péče o diabetika, což pro českou klinickou praxi ale není nic nového. Žádná jiná odbornost neumí provádět komplexní management péče o nemocné s diabetem lépe než diabetolog. Na druhou stranu nelze očekávat, že by diabetologové úplně opustili tradiční glukocentrický přístup, a není to žádná chyba. Podle nového doporučení však diabetologům vedle léčby hyperglykemie přibývají i další úkoly, které by měli řešit paralelně, aby svým pacientům zajistili komplexní péči nejen v oblasti ovlivnění poruchy glukózového metabolismu, ale také dyslipidemie, hypertenze a dalších faktorů zvyšujících kardiovaskulární riziko, či v oblasti ovlivnění tělesné hmotnosti, léčby renálního onemocnění nebo podpory psychiky a fyzické aktivity pacienta.

Léčba přidružených onemocnění či ovlivňování dalších rizikových faktorů jsou ovšem principy, jež byly zakotveny již v předchozích guidelines, i když v rámci tehdejších terapeutických možností. V čem jsou tedy letošní doporučení jiná?

Recentní konsenzus ADA/EASD přináší změnu v tom, že nahlíží na léčbu diabetika více manažersky. Tradiční model, kdy se diabetolog v omezeném čase během návštěvy pacienta v ambulanci snaží ovlivnit nejen hyperglykemii, ale i všechny další komorbidity a rizika nemocného najednou, již není udržitelný. Proto by se měl lékař posunout spíše do role manažera, který u diabetika identifikuje glykemické i neglykemické terapeutické cíle zahrnující intervence všech přidružených onemocnění a rizikových faktorů, probere s ním možnosti léčby a pak se s ním dohodne na dlouhodobějším terapeutickém plánu a strategii, za jakých podmínek může stanovených cílů dosáhnout například v horizontu 12 měsíců.

Dá se říci, že diabetologům k tomu, co dělali a měli dělat dosud, nyní dle nových doporučení přibývají další povinnosti. Nejde o substituci dosud užívaných léčebných postupů za nové, nýbrž o rozšíření o další činnosti a možnosti léčby.

Můžete to vysvětlit na konkrétních příkladech?

Pokud má například pacient nadváhu nebo obezitu, mělo by ovlivnění hmotnosti být dalším z našich léčebných cílů, o kterých s pacientem budeme diskutovat. Dále bychom měli pátrat po přítomných kardiovaskulárních komplikacích či dalších rizikových faktorech zvyšujících kardiovaskulární riziko a popřípadě se je snažit léčebně ovlivnit. Zjistíme-li u diabetika onemocnění ledvin, zejména v časných stadiích, měli bychom v terapii zohlednit potřebu renoprotekce. Nesmíme zapomínat ani na psychologickou podporu nemocného s cílem snížit negativní dopady diabetu na jeho psychické zdraví a sociální vztahy. S tím souvisí hodnocení úrovně jeho diabetického distresu a pátrání po bariérách, jež mu brání v respektování a dodržování našich doporučení v oblasti farmakoterapie i režimových opatření.

Nový konsenzus výslovně také zdůrazňuje zásadní význam pohybové aktivity. Její zvýšení o 500 kroků denně je spojeno s poklesem kardiovaskulární morbidity a celkové mortality o 2–9 %. Současně platí, že 5–6 minut svižné chůze denně může vést k prodloužení doby dožití až o 4 roky. Proto bychom měli pacienty o významu fyzické aktivity více informovat a motivovat je k jejímu provozování. V rámci komplexní péče bychom pak neměli zapomínat ani na podporu kvalitního spánku, protože nekvalitní spánek má negativní dopad na glykovaný hemoglobin, hladinu krevních lipidů a celkovou kvalitu života.

A je doporučení takto široce pojaté komplexní péče kompatibilní se stávajícím nastavením systému péče o diabetiky v České republice?

To bohužel není. Proto bude potřeba vést s plátci péče debatu o tom, jakou zátěž pro diabetology bude představovat fakt, že místo 3–4 léčebných oblastí by jich měli najednou intervenovat 5–7 ve stejném časovém okně, jež mají na jednoho pacienta. Situaci bude do budoucna zhoršovat také stoupající zátěž spojená s narůstajícím počtem diabetiků v populaci.

S tím, jak diabetologům přibývá povinností a časově náročných činností, budou nuceni hledat způsoby, jak některé agendy delegovat na jiné odborníky. Kterých oblastí by se to mohlo týkat?

Již nějakou dobu se snažíme prosadit podmínky, aby mohl být do péče o diabetiky více zapojen i nelékařský zdravotnický personál, zejména v oblasti spojené s úpravou životosprávy a edukací. Zde nám mohou nutriční terapeuti, psychologové, instruktoři fyzické aktivity či specializované podiatrické sestry významně pomoci.

Diabetolog ale může využít i některé „elektronické pomocníky“. K rychlejšímu vyhodnocování stanovených léčebných cílů má k dispozici automatizované asistenční systémy implementované do informačního ambulantního či nemocničního software. Tyto systémy mohou lékaře například na základě vyšetření albuminurie, glomerulární filtrace ledvin „automaticky“ upozornit, že pacient má klinicky manifestované renální onemocnění, a podle lékového záznamu nemocného posoudit, jestli je případně správně léčeno.

Podobně je možné díky využití různých „chytrých“ zdravotnických pomůcek automaticky sledovat hmotnost pacienta, jeho fyzickou aktivitu či kvalitu spánku a na základě toho doporučit vhodný režim a nastavit správnou léčbu. Telemedicína se bude v nedaleké budoucnosti významně podílet na činnosti diabetologů a uplatní se zejména při změně životosprávy, která pacientovi umožní dosáhnout zlepšení metabolické kompenzace nebo dokonce až remise diabetu 2. typu. Pozitivní změny životního stylu navíc u pacientů přispívají i ke zlepšení na řadě dalších úrovní, včetně ovlivnění kardiovaskulárního rizika.

Mluvili jsme o změně v organizaci péče o diabetiky, pojďme se ještě vrátit k farmakoterapeutickým doporučením, jež konsenzus obsahuje. Na které nové terapeutické oblasti by se měl diabetolog vedle managementu léčby hyperglykemie dále zaměřit?

Jednou z oblastí, na které konsenzus klade velký důraz, je ovlivnění tělesné hmotnosti. Důvodem je skutečnost, že obezita je v USA ohromným problémem, protože podle predikcí by v roce 2030 měla být obézní celá polovina americké populace. Dá se předpokládat, že tento vývoj bude následovat i Evropa, včetně České republiky. Proto bychom se již nyní měli na management hmotnosti důkladně zaměřovat i my.

Objevují se dokonce názory, že léčba obezity by se mohla stát nejvýznamnější antidiabetickou intervencí. Z čeho vycházejí?

Víme, že výrazné snížení hmotnosti u osob s prediabetem přispívá k prevenci rozvoje diabetu či oddálení jeho vzniku. U časně diagnostikovaných diabetiků 2. typu pak mohou významné váhové úbytky vést dokonce k remisi diabetu a u pacientů s dlouhodobě léčeným diabetem 2. typu můžeme při redukci hmotnosti pomýšlet na podstatné zlepšení kompenzace. Problém byl v tom, že v minulosti se u vyšších stupňů obezity bez chirurgické intervence nedařilo výrazného snížení hmotnosti u pacientů dosáhnout. Nyní se management hmotnosti dostává do centra pozornosti také proto, že se objevují nová antidiabetika s výraznými antiobezitickými účinky, jež se blíží efektivitě bariatrické chirurgie, což je například tirzepatid.

Vedle toho se objevují i nové možnosti v telemedicínské oblasti, které pacientům nabízejí komplexní podporu a setrvalou motivaci a tím přispívají ke zlepšení jejich metabolické kompenzace či dokonce dosažení remise diabetu 2. typu.

Stručně řečeno, obezita se stává jedním z hlavních léčebných cílů, nejen proto, že má široké metabolické konsekvence, ale i proto, že začíná být efektivně terapeuticky ovlivnitelná.

Na jaké další oblasti by se měli diabetologové „nově“ zaměřovat?

Z pohledu kardiovaskulárního rizika diabetiků je potřeba znát kardiovaskulární status pacienta a eventuální přítomnost manifestních aterosklerotických komplikací, protože při vysokém kardiovaskulárním riziku či přítomných komplikacích můžeme využít antidiabetickou léčbu s kardiovaskulárními benefity, zejména agonisty receptorů pro GLP-1 a glifloziny, u kterých byly navíc prokázány výrazné pozitivní neglykemické efekty v oblasti srdečního selhání a selhání ledvin.

Když se podobným způsobem zaměříme na ledviny, tak nad rámec působení inhibitorů ACE či sartanů můžeme využít renoprotektivní účinky inhibitorů SGLT2. Ale nejen to, již brzy u nás bude možné u diabetiků s chronickým onemocněním ledvin 3. a 4. stadia uvažovat i o léčbě finerenonem, jenž patří mezi nesteroidní antagonisty mineralokortikoidního receptoru.

Podmínkou účinné léčby přítomných komplikací a rizikových faktorů pacienta je však jeho důkladná edukace a úzká spolupráce. Pacient musí s navrhovaným postupem souhlasit, protože v řadě případů mohou být navrhované farmakologické intervence podmíněné doplatkem či plnou úhradou ze strany nemocného, neboť daná kombinace není plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Díky výrazným neglykemickým efektům konsenzus jako výhodnou farmakoterapeutickou intervenci zmiňuje kombinaci agonistů GLP-1 a inhibitorů SGLT2. Jak moc je toto doporučení kompatibilní s našimi úhradovými podmínkami?

Úhrada těchto léků vyplývá ze schválené indikace a platných preskripčních omezení. Kombinace obou skupin je však nyní dostupnější. Diabetikovi s dominující obezitou a glykovaným hemoglobinem nad 60 mmol/mol můžeme předepsat agonistu GLP-1 z důvodu léčby diabetu s tím, že mu současně pomáháme snižovat hmotnost. Pokud má nemocný navíc chronické onemocnění ledvin, může mu k tomu diabetolog předepsat také inhibitor SGLT2 z nefrologické indikace. Internista (nebo kardiolog) může předepsat gliflozin i z kardiologické indikace, pokud má diabetik srdeční selhání, v této indikaci však musí lékař volit preskripci odlišného balení inhibitoru SGLT2 s jiným kódem než v případě antidiabetické léčby. Aktuální podrobnosti o úhradách mohou kolegové najít na stránkách SÚKL u příslušného léku, protože podmínky úhrady se nyní často mění. Není-li žádná z uvedených alternativ možná, lze ještě využít režimu úhrady pacientem, pokud má lékař důvod předpokládat, že by z podání analog GLP-1 a gliflozinů nemocný výrazně profitoval; pacient s tím pochopitelně musí souhlasit.

I když se tyto dvě lékové skupiny nyní dostávají do centra pozornosti, protože umožňují ovlivnit více terapeutických cílů najednou, máme k dispozici i další osvědčené skupiny antidiabetik. Metformin má stále své pevné místo v léčbě diabetu, i když se se trochu mění jeho postavení antidiabetika první linie léčby, na pioglitazon budeme pomýšlet při významné inzulinorezistenci. Nedosáhneme-li cílové kompenzace u pacienta jinými antidiabetiky s kardioprotektivními či renoprotektivními účinky, můžeme využít také inhibitory DPP-4, které se však postupně v důsledku své kardiovaskulární neutrality přesouvají do pozice doplňkové léčby. A stále ještě u některých pacientů ve specifických případech můžeme zvažovat i podání sulfonylurey. Inzulin se v nových doporučeních neztrácí, naopak je jeho použití přehledně popsáno v novém schématu, a zdůrazněna je pozitivní role moderních inzulinových analog včetně druhé generace bazálních inzulinů.

Mohl byste závěrem shrnout, jaké hlavní novinky konsenzus ADA/EASD přináší, jaké změny mohou diabetologové v budoucnu očekávat?

Role diabetologa by se měla posouvat od specialisty zaměřeného zejména na léčbu diabetu k manažerovi celého zdravotnického týmu, jenž diabetikovi poskytuje komplexní péči zaměřenou nejen na jeho metabolickou kompenzaci, ale také ovlivnění jeho komorbidit a dalších rizik. Tato komplexní péče by měla probíhat v souladu s terapeutickým plánem, na kterém se lékař s pacientem dohodne a který by měl obsahovat nejen podrobnou dlouhodobější strategii ovlivnění jednotlivých léčebných cílů, ale i jasné termíny hodnocení jejich dosahování, přičemž tyto termíny musejí vycházet z rozumně splnitelných časových intervalů.

Nastavení systému zdravotní péče by mělo zároveň zohledňovat fakt, že činností, které musí diabetolog vykonávat k tomu, aby léčil diabetika lege artis, je mnohem více než dříve. V současnosti nám na to systém nedává větší časový prostor a neumožňuje ani větší spolupráci s nelékařskými odborníky či využívání automatizovaných algoritmů pro podporu rozhodovacích procesů nebo telemedicínských nástrojů. Proto se Česká diabetologická společnost ČLS JEP při jednáních s plátci péče a zástupci ministerstva zdravotnictví dlouhodobě snaží prosadit kultivaci celého systému a změny podmínek tak, aby byly nové povinnosti diabetologů zohledněny v úhradách nových výkonů, a také v nových možnostech organizace práce v diabetologických ambulancích, včetně většího zapojení nelékařů. V lékové oblasti se snažíme omezit nadměrnou regulaci preskripce antidiabetik v České republice.

Zveřejnění nového konsenzu ADA/EASD je tak příležitostí k zamyšlení nad tím, jakým způsobem bychom se měli starat o naše pacienty, jakým způsobem je máme více zapojovat do léčby a jak moc komplexně máme na péči o diabetiky pohlížet. Nemůžeme spoléhat na to, že léčbu přidružených onemocnění diabetiků za nás vyřeší jiné odbornosti. U většiny našich pacientů totiž budeme tím hlavním lékařem, který by měl řešit nejen diabetes, ale také narůstající počet souvisejících komorbidit.

Tomáš Novotný