ABC pro pacienty s PCI: data o antikoagulační a antitrombotické léčbě

Na letošním „digitálním“ kongresu České kardiologické společnosti kamery a mikrofony pozorně snímaly i MUDr. Kristinu Molnárovou, pečující o pacienty v pražské Nemocnici Na Homolce, která přednášela o antikoagulaci osob podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI), specificky těch s fibrilací síní. Fibrilaci síní či jinou indikaci k chronické antikoagulaci totiž vykazuje 5–7 % osob podstupujících PCI (Angiolillo DJ et al., Circ Cardiovasc Interv 2016). A nemocných s fibrilací síní, kteří mají v anamnéze infarkt myokardu, též není právě málo – konkrétně jedna šestina! Přičemž je zjištěno, že PCI bude během svého života potřebovat 5–15 % pacientů s fibrilací síní (Kirchhof P et al., Eur Heart J 2016). V této souvislosti přednášející v úvodu svého vystoupení uvádí: „Antikoagulaci u osob podstupujících perkutánní koronární intervenci podáváme k předcházení cévní mozkové příhody či systémové embolizace a duální antitrombotickou terapii k prevenci trombózy aplikovaného stentu a jako sekundární prevenci akutního koronárního syndromu. Podávání těchto léků i jednotlivě u pacienta samozřejmě ihned zvyšuje riziko krvácení, nemluvě o jejich kombinacích. Je zajímavé podívat se na to, jak konkrétně.“

Je efektivnější a bezpečnější jednokombinace, dvojkombinace, trojkombinace, či čtyřkombinace?

V další fázi své přednášky autorka sdělení zmiňuje studii WOEST, která u subjektů podstupujících PCI hodnotila dvojkombinaci antitrombotik oproti trojkombinaci (a sice podávání perorálního antikoagulacia warfarinu nebo kumarinů s klopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou, oproti kombinaci warfarinu s klopidogrelem). U duální terapie (DAPT) se zjistila signifikantní redukce rizika krvácivých komplikací (na více než polovinu) bez zvýšení trombotického rizika v sekundárním endpointu, byť – vzhledem k velikosti sledované kohorty – bez možnosti statisticky průkazného vyhodnocení (Dewilde WJM et al., Lancet 2013). Jak ještě snížit riziko krvácení v těchto případech? Studie ISAR-TRIPLE (Fiedler KA et al., J Am Coll Cardiol 2015) zkoumala vliv zkrácení triple terapie u osob podstupujících PCI a implantaci lékového stentu, přičemž zkrácení antitrombotické léčby trojkombinací na 6 týdnů v ní bylo bez benefitu, co se týká endpointů úmrtí a ischemických, jakož i hemoragických komplikací. „Podobné studie s podobnými výsledky byly provedeny i s novějšími přímými perorálními antikoagulancii – pacienti v rámci nich podstupovali perkutánní koronární intervenci nebo měli akutní koronární syndrom a až do randomizace čtrnáctý den po výkonu byli léčeni trojkombinací, většinou obsahující klopidogrel. I zde docházelo při duální léčbě k významné redukci velkých nebo klinicky signifikantních krvácení,“ říká K. Molnárová a slibuje posluchačům vrátit se podrobněji k jednomu z těchto klinických hodnocení ve svém sdělení později – jde o studii AUGUSTUS (Lopez RD et al., N Engl J Med 2019), která zařadila vysoký počet pacientů s PCI (a nevalvulární fibrilací síní) a byla unikátní i v tom, že přímé perorální antikoagulans (DOAC) apixaban (v dávce 5 mg či 2,5 mg) porovnávala oproti placebu s warfarinem, jak v duální léčbě (s inhibitorem P2Y12), tak v trojkombinaci (i s kyselinou acetylsalicylovou). Studie prokázala superioritu apixabanu vůči warfarinu v dvojkombinaci i trojkombinaci a u duální léčby (bez ASA) se zjistila vyšší bezpečnost (jak s apixabanem, tak warfarinem). Souhrnná metaanalýza těchto studií s DOACs u pacientů s PCI a fibrilací síní (Gargiulo G et al., Eur Heart J 2019) pak u DAPT ukázala oproti antitrombotické trojkombinaci redukci významných krvácivých komplikací včetně intrakraniálního krvácení, zejména pak u DOAC s inhibitorem P2Y12 (současně však vyšší riziko ischemických komplikací – hlavně trombóz stentu, ne však ischemické cévní mozkové příhody).

Jako v mistrovství světa: strategie a taktika

K. Molnárová zmiňuje strategii k prevenci krvácivých komplikací u pacientů s perorální antikoagulační léčbou dle guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro myokardiální revaskularizaci (Neumann FJ et al., Eur Heart J 2019): „Samozřejmě je nutné u pacienta zjistit, zda je indikován k antikoagulaci, a zhodnotit u něj riziko ischemie a krvácení pomocí ověřených skórovacích systémů, například CHAD₂DS₂-VASc, HAS-BLED či v rutinní praxi doposud ne právě často používaného ABC, který zahrnuje i biomarkery NT-proBNP, hs-troponin, GDF-15 a hemoglobin a také anamnézu krvácení či cévní mozkové příhody u nemocného. A zaměřit se na korekci ovlivnitelných rizikových faktorů, jako je například nekorigovaná hypertenze, konzumace alkoholu, souběžnou farmakoterapii, renální a jaterní funkce a podobně.“ A uvádí dále parametry modelového profilu pacienta s vysokým rizikem ischemických příhod po implantaci stentu: předchozí trombóza stentu, stenting poslední zbývající průchodné tepny, difuzní postižení více koronárních tepen (typické u diabetiků), chronická renální insuficience (ClCr < 60 ml/min), minimálně 3 implantované stenty, minimálně 3 ošetřené léze, bifurkace s implantací 2 stentů, celková délka stentů > 60 mm, léčba chronického uzávěru, akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) v anamnéze. Riziko krvácivých komplikací se pak pojí s krátkou očekávanou dobou dožití pacienta, pokročilým věkem, přítomnou aktivní malignitou, nízkou přepokládanou compliance, zhoršenými mentálními funkcemi, konečným stadiem selhání ledvin, předchozím velkým krvácením (hemoragickou cévní mozkovou příhodou), abúzem alkoholu, anemií či klinicky významným krvácením při DAPT. „Při převažujících obavách z ischemie se tedy dle doporučení ESC přistupuje k triple terapii až na 6 měsíců, poté následuje duální léčba a po roce přechod na perorální antikoagulans. Převažuje-li riziko krvácení, podává se pacientovi antitrombotická trojkombinace jen 1 měsíc a přechází se na duální terapii a po 12 měsících na antikoagulaci. Místo warfarinu se mají upřednostňovat přímá perorální antikoagulancia, klopidogrel jako inhibitor P2Y12 a rutinně se mají podávat inhibitory protonové pumpy. A pro prevenci iktu uvádějí guidelines podávání neredukované dávky přímého perorálního antikoagulancia,“ sděluje a zmiňuje i právě aktualizované guidelines ESC pro management fibrilací síní, které pro pacienty s fibrilací síní a indikací ke konkomitantní antiagregaci doporučují (I A) pro podávání s antiagregancii preferovat před antagonisty vitaminu K léky ze skupiny DOACs (Hindricks G et al., Eur Heart J 2020). Při rozhodování o dávkování DOACs je nutno dle guidelines vyhodnotit riziko krvácení (a při skóre HAS-BLED > 3 zvážit u rivaroxabanu a dabigatranu podání redukované dávky). U apixabanu se podává plná dávka při antikoagulační monoterapii i kombinované antitrombotické léčbě (samozřejmě kromě nemocných s indikací k redukci dávky).

K. Molnárová se slovy: „V České republice se snažíme u pacientů aplikovat primární perkutánní koronární intervenci, k fibrinolýze přistupujeme pouze, pokud s ní nemocný nesouhlasí a pokud má hladinu antikoagulancia pod terapeutickým rozmezím. U elektivních výkonů můžeme popřípadě před výkonem jednu dávku přímého perorálního antikoagulancia vynechat,“ uzavírá své „virtuální“ sdělení na kongresu.

(red)