Kavální filtry a jejich místo v současné kardiologii

Kdy zavádět kavální filtr?

Indikační kritéria použití KF se v jednotlivých doporučeních liší. Česká angiologická společnost (ČAS) doporučuje použití KF u pacientů s tromboembolickou nemocí (TEN), u nichž je kontraindikována antikoagulace, vyskytnou-li se komplikace antikoagulační léčby vyžadující její přerušení, antikoagulace selže nebo dojde při antikoagulační léčbě k progresi hluboké žilní trombózy (HŽT). Existují ale i další relativní indikace KF u pacientů s TEN, jako je vlající trombus v dolní duté žíle (DDŽ), neschopnost udržet adekvátní hodnoty antikoagulační léčby masivní PE s reziduální HŽT, trombolýza u pacientů s ileofemorální HŽT, chronická TEN léčená trombendarterektomií, recidiva PE u pacienta s KF, non-compliance s antikoagulační léčbou, vysoké riziko komplikací antikoagulační léčby. Profylaktické indikace KF zahrnují trauma, velký chirurgický výkon či závažný zdravotní stav u pacientů s vysokým rizikem TEN. Zavedení KF má také své kontraindikace. Patří mezi ně atrézie DDŽ, trombóza či nádorový trombus v DDŽ, nemožnost cévního přístupu a průměr DDŽ > 40 mm. Relativními kontraindikacemi jsou sepse a alergie na kov KF.

Komplikace a odstranění kaválního filtru

Zavedení KF může být spojeno s krátkodobými i dlouhodobými komplikacemi, jako jsou patologie v místě punkce (4–11 %), zlomení KF (1–2 %), jeho migrace (0–18 %) či malpozice – nejčastěji angulace (1–9 %), perforace (0–41 %), penetrace, například do střevního lumen nebo do retroperitonea (8–19 %), vytvoření trombu v KF (2–30 %), ale i embolizace fragmentů KF (1 %). Mezi komplikace KF lze zařadit i selhání jeho odstranění. To může být způsobeno angulací KF, kdy jej nelze zachytit háčkem, dalším důvodem může být KF „zarostlý“ do stěny DDŽ, penetrace KF či nemožnost žilního přístupu. Dočasný KF je vždy třeba odstranit co nejdříve. KF lze vyjmout, pokud je jeho odstranění bezpečné a technicky možné. Vždy je nejprve třeba provést zobrazovací vyšetření. KF odstraňujeme, pokud má pacient nízké riziko recidivy TEN (i při eventuálním vysazení antikoagulace), toleruje antikoagulační léčbu, v KF není velká trombóza a očekávaná délka života je delší než 6 měsíců. Pokud odstranění provést nelze, je potřebná konverze na permanentní KF. Pacientům je také možné ponechat KF, pokud si to přejí. Pokud je v KF trombus, je jeho odstranění spojeno s rizikem PE, které stoupá s velikostí trombu. Otázkou zde je vždy účinnost antikoagulační léčby. V případě pochybností, týkajících se rizika závažné PE, je vhodné ponechat KF v DDŽ.

Kavální filtry v těhotenství

Těhotné mají 5× zvýšené riziko TEN a u žen v šestinedělí je riziko TEN 6× vyšší než u obecné populace. TEN je hlavní příčinou smrti v těhotenství a šestinedělí. Terapeuticky je preferován LWMH a chirurgická trombektomie. Pokud je zaváděn KF, je nutné jej umístit nad odstup renálních žil, protože DDŽ je v nižších partiích stlačena dělohou. Možnou komplikací je perforace DDŽ.

Kavální filtry u onkologických pacientů

Maligní nádorová onemocnění jsou spojena se zvýšenou incidencí TEN. Role KF je u těchto pacientů ale nejasná, chybějí studie s dostatečnými důkazy. KF jsou obvykle bez klinického efektu, pacienti umírají spíše na onkologické onemocnění. KF se u těchto nemocných rutinně nezavádějí a nikdy se nezavádějí u pacientů se špatnou onkologickou prognózou (předpokládaná délka života < 6 měsíců). Vzhledem k většímu výskytu komplikací u odstranitelných KF je u této populace zřejmě vhodnější použít filtry permanentní.

Kavální filtry při trombektomii

V poslední době se objevují úvahy o zavádění KF během katetrově řízené trombolýzy (CDT) v léčbě HŽT. Neexistují ale důkazy o prevenci PE při tomto postupu, a proto se rutinní používání KF v této situaci nedoporučuje. O zavedení KF se uvažuje i při aspirační trombektomii. Dočasný KF se zavádí z druhostranné končetiny po dobu výkonu. Celostátní observační studie provedená v USA v roce 2018, která zařadila 7 119 pacientů s CDT, u nichž byl ve 34 % použit KF, neukázala žádný rozdíl v mortalitě během hospitalizace (0,7 vs. 1,0 %). U pacientů s KF byl navíc zjištěn vyšší výskyt hematomu, hospitalizace byla delší a náklady na péči během hospitalizace vyšší.

Přínos 7 komerčně dostupných dočasných i trvalých KF hodnotí prospektivní otevřená nerandomizovaná studie PRESERVE, která probíhá v 60 centrech v USA a zahrnuje 2 100 pacientů. Během 24 měsíců u nich budou sledovány indikace, komplikace, stabilita, frekvence a úspěšnost odstranění a klinická účinnost jednotlivých KF. Výsledky zatím nejsou k dispozici.

Kavální filtr: doporučit, či nedoporučit?

Závěrem je možné konstatovat, že implantace KF je kontroverzní výkon s nejistou účinností. Jeho jedinou ověřenou indikací u pacientů s TEN je absolutní kontraindikace, selhání či komplikace antikoagulační léčby. Profylaktické zavedení KF je také alternativou u pacientů s vysokým rizikem TEN. Dočasné KF jsou spojeny s rizikem řady komplikací včetně nemožnosti KF odstranit. Odstranění by mělo být co nejčasnější. Porovnání jednotlivých KF přinesou výsledky probíhající studie PRESERVE.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v květnu 2023 v Brně přednesl:
MUDr. Miroslav Chochola, CSc.