Quo vadis, terapie varixů?

Zásadní „chirurgické“ změny v guidelines

Chronické žilní onemocnění (CVD) je pro pacienta chorobou na celý život. To však neznamená, že neexistuje řešení pro výrazné zlepšení a udržení kvality jeho života. Základem péče zůstává dlouhodobá konzervativní terapie, v určitých případech pak intervence na povrchových žilách.

Za posledních dvacet let se léčba CVD nicméně zásadně proměnila: výrazně se přiklání k preferenci využití ambulantního ošetření, nezbytnosti časné intervence u pacientů se zhojenými i aktivními venózními vředy a také k co nejširšímu využití ultrazvuku v diagnostice i periprocedurálně.

Tuto změnu reflektují nové guidelines přijaté Evropskou společností pro cévní chirurgii (ESVS) i aktuální doporučené postupy pro léčbu tohoto onemocnění vydané v roce 2023 Českou angiologickou společností ČLS JEP. Ty kromě chirurgické léčby zahrnují farmakoterapii a další možnosti terapie CVD.

Laser first!

Co z nových guidelines vyplývá? Nově je první volbou u pacientů s insuficiencí VSM, kteří vyžadují intervenci, endovenózní termální ablace (EVLA, RFA). Tato metoda má přednost před vysokým podvazem, strippingem (vytažením žil) a ultrazvukem naváděnou skleroterapií.

Další novinkou je doporučení zvážit ošetření žil kyanoakrylátovým lepidlem, popřípadě také provedení mechanickochemické ablace, a to u pacientů s insuficiencí VSM, vyžadujících intervenci tam, kde je preferována netermální netumescentní technika.

A konečně u pacientů s insuficiencí kmene safén s průměrem menším než 6 mm lze zvažovat sonograficky navigovanou skleroterapii. U pacientů s insuficiencí VSM může být volbou také katetrem aplikovaná pěnová skleroterapie.

Závod s časem u žilních ulcerací

Změn se dočkají i pacienti s pokročilým stadiem chronického žilního onemocnění – žilní ulcerací. Zatímco před dvěma desítkami let lékaři u bércového vředu razili metodu „nejprve zahojit, až poté operovat“, aktuálně je důležitá rychlost zásahu (operace, jiný typ intervence) a v odůvodněných případech zvážení hluboké žilní intervence. Právě neodkladný zákrok zrychluje hojení a snižuje komplikace spojené s onemocněním.

Volba vhodného modelu péče zahrnujícího mezioborový tým s návazností na primární péči i následné služby pro pacienta, včasné posouzení a příprava spodiny rány, funkční kompresní terapie pro podpoření hojení rány a minimalizaci rizika recidivy, management léčby bolesti a zvážení adjuvantní farmakoterapie jsou dalšími aktualizacemi v rámci doporučených postupů u pacientů s žilní ulcerací.

Klasická chirurgie varixů je stále „in“

70–80 % výkonů se v České republice provádí chirurgickým způsobem. Prověřené postupy pacientům přináší především dobré kosmetické a excelentní funkční výsledky a minimum komplikací. Mezi ty typické patří poškození senzitivních nervů, pooperační infekce a poruchy hojení. Méně časté, byť pacienty často negativně vnímané komplikace zahrnují hyperpigmentaci, tromboembolické komplikace nebo krvácení. Počty recidiv u chirurgických výkonů jsou nicméně srovnatelné s endovenózními metodami, chirurgický zákrok je navíc často jediným řešením pro pacienty nevhodné právě k nitrožilním výkonům.

Možnosti léčby žil „uvnitř“

Endovenózní chirurgie varixů zahrnuje termální a netermální ablaci. Do skupiny termální ablace řadíme endovenózní laserovou ablaci (EVLA) a radiofrekvenční ablaci (RFA). Netermální ablace se dělí na kyanoakrylátové biologické lepidlo (CAC) a mechanicko-chemickou ablaci (MOCA).

Plusy termálních metod spočívají jednoznačně v možnosti regulace množství energie aplikované na žilní stěnu, provedení kompletní transmurální léze ošetřovaného žilního segmentu, v možnosti provedení laserové krosektomie a také nezávislosti na žilním průměru. Nevýhodou tohoto postupu je riziko tepelného poranění, nutnost provedení tumescence a pacient musí nosit kompresní punčochy.

Výhody netepelných metod léčby žil zahrnují působení pouze v místě aplikace bez rizika poškození okolních struktur, absenci tumescence a pacient se dobře obejde bez kompresních punčoch.

Odvrácenou stránkou těchto metod je, že závisejí na průměru žíly, nelze regulovat intenzitu ovlivnění žilní stěny ani použít endovenózní krosektomii a u lepidla se může vyskytnout nežádoucí reakce podobná flebitidě.

Obecně jsou nicméně endovenózní metody mezi lékaři i pacienty populární nejen pro velmi dobré kosmetické a funkční výsledky, ale především z důvodu možnosti provedení ambulantního zákroku a nízkého výskytu komplikací. I když ty samozřejmě existují i zde a mají svá specifika. Parestezie, hematomy, krvácení nebo špatné hojení mezi ně patří.

Závěrem

Klasická chirurgie ani nitrožilní metody nestojí proti sobě. Každá léčba nabízí jiné výhody a nevýhody, každá se hodí pro jiný typ pacienta. Každá z nich je volbou – volbou moderní invazivní léčby křečových žil, která se opírá o tři hlavní pilíře: medicínu založenou na důkazech, osobní zkušenosti lékaře a preference pacienta.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXI. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v květnu 2023 v Brně přednesl:
MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D.
II. chirurgická klinika, Centrum cévních onemocnění, FN u sv. Anny a LF MU v Brně; Centrum žilní chirurgie VASCUMED, Brno