Bezpečná kardiovaskulární prevence u pacienta s laboratorním nálezem

Statiny a jaterní funkce

Statiny mohou způsobit změny v jaterních funkcích. K nevýznamnému zvýšení hodnot transamináz pod trojnásobek horní hranice normy dochází přibližně u 3 % nemocných léčených statiny. Pokud elevace jaterních enzymů tento trojnásobek přesáhne, což může být provázeno i zvýšením koncentrace konjugovaného a celkového bilirubinu na dvojnásobek, hovoříme o lékovém poškození jater (DILI – drug-induced liver injury), jehož frekvence výskytu je 1/100 000 léčených pacientů. Nejvíce obávaná komplikace, akutní selhání jater při statinové léčbě, byla popsána ve frekvenci 1/1 000 000 (Thapar M et al., Gastroenterol Hepatol /NY/ 2013).

Pravděpodobnost vzniku jaterní léze závisí na typu statinu. Nejčastěji se objevuje u atorvastatinu a simvastatinu, nejméně často u rosuvastatinu a pravastatinu (Björnsson ES, Liver Int 2016). Po opětovném podání atorvastatinu a simvastatinu může dojít i k opětovnému rozvoji jaterní léze až k hepatálnímu selhání. Za bezpečnější volbu jsou v tomto ohledu považovány rosuvastatin a pravastatin. U pacientů s nealkoholovou steatofibrózou nebo steatohepatitidou, což jsou významné nezávislé KV rizikové faktory, je hypolipidemická léčba statiny doporučena a považována za bezpečnou, avšak bez průkazu pozitivního vlivu na změnu histologického obrazu steatózy. Rovněž bezpečná je indikace statinů u nemocných s HBsAg pozitivitou nebo chronickou virovou hepatitidou C (HCV), jen je třeba monitorovat hladiny jaterních enzymů a zohlednit možné lékové interakce s antivirotiky. Primární biliární cirhóza (PBC) zvýšené KV riziko nepředstavuje, nicméně při potřebě snížit vysoké hodnoty LDL-c lze statiny podávat, pokud již nedošlo k rozvoji cirhózy závažnosti Child Pugh B a C, kdy je nutné statin vysadit. U cirhózy Child Pugh A je možné statin ponechat. U pacientů po transplantaci jater, kteří jsou rovněž ve vysokém KV riziku z důvodu rozvoje tzv. sekundární dyslipidemie navozené imunosupresivní léčbou, jsou statiny či jiná hypolipidemika bezpečnou terapií.

U nemocných s jaterním onemocněním lze statiny obecně doporučit. Před začátkem jejich užívání a 8 až 12 týdnů po zahájení léčby je třeba provést vyšetření kompletního jaterního panelu. Rozhodující je především hodnota transamináz, u kterých je třeba zachytit případné zvýšení nad trojnásobek normy a adekvátně na něj zareagovat. Jednoznačnou kontraindikací statinů je selhání jater.

Statiny a renální funkce

Jak je to se statiny u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD)? Metaanalýza klinických studií z roku 2019 (Esmeijer K et al., Sci Rep 2019) prokázala, že statiny mají obecně renoprotektivní efekt, a to napříč celou jejich terapeuticko-farmakologickou podskupinou. Největší protektivní efekt na snížení ročního poklesu eGFR (odhadnutá glomerulární filtrace) byl zaznamenán u fixní kombinace fluvastatin 20 mg/ezetimib a rosuvastatin 10 mg/ezetimib, v monoterapii pak u pravastatinu a atorvastatinu. Protektivní efekt na meziroční pokles proteinurie, důležitého ukazatele poškození ledvin, byl pak podle této metaanalýzy významný u fluvastatinu, u maximálních dávek atorvastatinu a u kombinace rosuvastatin/ezetimib. Statiny ve vysoké i nízké dávce také snižují RR (risk ratio) u nefropatie indukované kontrastní látkou (AJin C et al., Medicine /Baltimore/ 2020).

Je známo, že CKD představuje nezávislý rizikový faktor KV mortality. Doporučení iniciativy KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) škáluje závažnost KV rizika podle progrese CKD na základě kombinace hodnot glomerulární filtrace (GFR) a albuminurie. Pokles GFR pod 45 ml/min/1,73 m², kombinovaný s albuminurií jakékoli závažnosti, již znamená KV riziko. Velmi vysoké riziko KV příhody v následujících 10 letech samy o sobě představují pokles GFR pod 15 ml/min/1,73 m² (konečné stadium renálního selhání) a albuminurie ≥ 300 mg/g (Jankowski J et al., Circulation 2021). Pro sekundární prevenci nemocných ve vysokém KV riziku platí doporučení snížit hodnoty LDL-c pod 1,8 mmol/l a u vysokého KV rizika pod 1,4 mmol/l (ESC Guidelines 2019: dle GFR; KDIGO 2012: dle GRR a albuminurie).

U nemocných s CKD vídáme také sekundární dyslipidemii, která je charakterizována zejména sníženou hladinou HDL-cholesterolu, k níž se u pacientů na peritoneální dialýze nebo po transplantaci ledvin může přidat i hypercholesterolemie. Nejvyšší hypercholesterolemii, vzestup LDL-c a triglyceridů pak můžeme očekávat u nefrotického syndromu (Pontremoli R et al., J Nephrol 2020). Doporučení hypolipidemické léčby u pacientů s CKD vychází z metaanalýzy 8 studií (Kennard A, Singer R, Aust Prescr 2017), které při podávání statinů pacientům s CKD signifikantně prokázaly snížení KV příhod, infarktu myokardu i celkové mortality, a to i u nemocných po transplantaci ledvin. Výjimku tvoří pacienti na hemodialýze, kde pokles KV rizik nebyl statisticky významný.

Z toho lze odvodit obecné doporučení, že statiny je možné podávat pacientům s CKD, pokud ještě nejsou hemodialyzováni, i nemocným po transplantaci ledvin. Pokročilost CKD nijak neovlivňuje dávkování atorvastatinu, které není nutné nijak redukovat. Maximální dávku rosuvastatinu můžeme podávat jen při CKD 1–2, u CKD 3 je třeba dávku snížit a v případě CKD 4–5 je rosuvastatin kontraindikován. Simvastatin je v maximální dávce možné podávat u CKD 1–3, ve snížené dávce u CKD 4–5 (Vaziri ND et al., J Fam Pract 2016).

Statiny u diabetiků

Dyslipidemie je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro KV morbiditu a mortalitu diabetiků. Kromě aterosklerózy se podílí také na patogenezi mikrovaskulárních komplikací, jaterní steatóze a zhoršení inzulinové rezistence (Karásek D, Interní Med 2018). Statiny jsou tedy častou součástí medikace diabetiků. Je potřeba je léčit intenzivně, což se odráží také v doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2019. Podle nich jsou cílové hodnoty LDL-c pacientů ve velmi vysokém KV riziku pod 1,4 mmol/l a současně o více než 50 % oproti výchozí hodnotě, ve vysokém riziku pod 1,8 mmol/l a současně o více než 50 % oproti výchozí hodnotě. U diabetiků se středním KV rizikem je cílová hodnota LDL-c pod 2,6 mmol/l.

Statiny jsou doporučeny jako hypolipidemická terapie první volby. Pokud není cílové hodnoty LDL-c dosaženo, je doporučena kombinační léčba s ezetinibem. U diabetiků s velmi vysokým KV rizikem a s velmi vysokou hodnotou LDL-c perzistující navzdory terapii maximální tolerovanou dávkou statinu a kombinaci s ezetimibem, je doporučen inhibitor PCSK9. I když statiny mohou mírně zvyšovat glykémii, obecně platí, že benefity jejich protektivního podávání převyšují rizika spojená s jejich užíváním.

Pro indikaci statinů v uvedených třech scénářích lze konstatovat, že jejich podání přináší prospěch nemocným, avšak s podmínkou individuálního přístupu k terapii. Důležitým faktorem je pravidelný monitoring pacienta lékařem, který sleduje vývoj stavu a včas a adekvátně reaguje na výsledky laboratorních vyšetření úpravou léčebné strategie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které v rámci bloku České společnosti pro aterosklerózu na XXXI. výročním kongresu České kardiologické společnosti v květnu 2023 v Brně přednesl:
prof. MUDr. Pavel Kraml, Ph.D.
Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, Interní klinika 3. LF UK a FNKV v Praze