Ambulantní léčba žilní tromboembolické nemoci u pacientů s nízkým rizikem

Kazuistika pacientky s náhodným nálezem

71letá žena byla vyšetřena pro křečovité bolesti břicha a váhový úbytek 8 kg za 6 měsíců. Jako náhodný nález u ní byla na CT břicha zjištěna parciální trombóza pánevních žil vlevo a subsegmentální plicní embolie v levé plíci. Pacientka byla hemodynamicky stabilní, EKG ukázalo sinusový rytmus, převodní časy byly v normě a nebyly přítomny známky zatížení pravé komory, krevní tlak měla 150/70 mm Hg, tepovou frekvenci 62/min, saturaci kyslíkem (SO₂) 97 % a otoky dolních končetin nebyly přítomny.

Identifikace pacientů s plicní embolií s nízkým rizikem

Pro predikci rizika krátkodobé 30denní mortality u pacientů s PE lze použít validované skóre PESI (Pulmonary Embolism Severity Index). V původní verzi obsahuje 11 klinických parametrů (Aujesky D et al., Am J Respir Crit Care Med 2005), ve zjednodušené verzi (sPESI) pouze šest (Jiménez D et al., Arch Intern Med 2010). Pacienti s nízkým rizikem dle PESI (skóre I/II) mají 30denní mortalitu 2 %, s nízkým rizikem dle sPESI (0 bodů) 1,8 %. Nízké riziko dle sPESI je definováno věkem ≤ 80 let, absencí maligního onemocnění, chronického srdečního selhání a chronického plicního onemocnění, tepovou frekvencí < 110/min a SO₂ ≥ 90 %. Studie, která porovnávala ambulantní a nemocniční léčbu 344 jedinců s PE s nízkým rizikem dle PESI, ukázala také srovnatelnou 90denní mortalitu a výskyt recidiv. Velké krvácení se objevilo u 1,8 % pacientů v ambulantní léčbě a u žádného hospitalizovaného pacienta. Kombinace nízkého rizika dle PESI a absence dysfunkce pravé komory znamená ještě nižší 30denní mortalitu 0,2–0,3 % (Leidi A et al., 2022). Stanovení absence dysfunkce pravé komory ale není pro určení nízkého rizika u PE určující.

Pacienty s PE s nízkým rizikem lze identifikovat také podle kritérií HESTIA. Nízké riziko je dáno 11 podmínkami (Zondag W et al., J Thromb Haemost 2011):

• pacient je hemodynamicky stabilní,
• nepotřebuje trombolýzu ani embolektomii,
• nemá aktivní krvácení nebo vysoké riziko krvácení,
• nepotřebuje podávat kyslík k udržení SO₂ > 90 % víc než 24 hodin,
• k PE nedošlo při užívání antikoagulační léčby,
• nepotřebuje i.v. analgetika pro tlumení silné bolesti déle než 24 hodin,
• hospitalizace není nutná ze sociálních důvodů,
• má clearance kreatininu (ClCr) ≥ 30 ml/min,
• nemá těžké postižení jater,
• nejde o těhotnou ženu,
• a nemá v anamnéze heparinem navozenou trombocytopenii.

Tato kritéria byla ověřena ve studii VESTA s 550 pacienty s akutní PE a negativitou kritérií HESTIA (Den Exter PL et al., Am J Respir Crit Care Med 2016). Ambulantní léčba prokázala non-inferioritu z hlediska mortality na PE nebo krvácení, nutnosti kardiopulmonální resuscitace, přijetí na jednotku intenzivní péče a recidivy PE, a to bez ohledu na hodnotu NT-proBNP. Studie VESTA ani HESTIA nezahrnovaly nutnost posouzení funkce pravé komory. Správný výběr pacientů s PE s nízkým rizikem pro ambulantní léčbu tedy může přinést snížení výdajů na léčbu. Je ale třeba vzít v úvahu také preference pacienta.

Vraťme se ke kazuistice naší pacientky. U ní byla jediným důvodem hospitalizace suspekce na maligní proces.

Antikoagulační léčba pacientů s žilní tromboembolií

Studie s non-vitamin K perorálními antikoagulancii (NOACs) prokázaly, že v porovnání s warfarinem mají minimálně srovnatelnou účinnost v prevenci žilní trombózy a jsou spojena s nižším výskytem krvácení, zejména intrakraniálního a smrtelného (Van Es N et al., Blood 2014).

Od roku 2016 není podle českých doporučení nutné v léčbě neonkologických pacientů s venózní tromboembolickou nemocí (VTE) překrytí léčby nízkomolekulárním heparinem a od roku 2019 jsou upřednostňována NOACs před antagonisty vitaminu K. Preskripce NOACs je navíc velmi snadná. Post hoc analýza studie AMPLIFY, která porovnávala apixaban s enoxaparinem/warfarinem, ukázala srovnatelnou (numericky nižší) mortalitu v důsledku recidivy VTE či v souvislosti s VTE a významně nižší výskyt závažných krvácení při léčbě apixabanem po 7, 21 a 90 dnech (Raskob GE et al., Thromb Haemost 2016). Doporučené dávkování apixabanu je v iniciální léčbě (7 dní) 10 mg 2× denně bez nutnosti podávat heparin, v pokračující léčbě (3–6 měsíců po příhodě) se podává 5 mg 2× denně a poté, v prevenci recidivy, je indikována dávka 2,5 mg 2× denně. Dávku není třeba upravovat u pacientů starších 80 let, u nemocných s tělesnou hmotností < 60 kg ani při středně závažné renální insuficienci. Opatrnosti je třeba pouze u pacientů s CrCl 15–29 ml/min, a v případě CrCl < 15 ml/min by neměl být apixaban podáván. Dávkování apixabanu u VTE se tedy trochu liší od pacientů s fibrilací síní.

Postup ambulantní léčby venózní tromboembolické nemoci

Po stanovení diagnózy VTE je třeba rozhodnout o možnosti ambulantní léčby dle kritérií PESI/sPESI nebo HESTIA, za předpokladu informovaného souhlasu pacienta. Pacient musí být řádně edukován. První kontrola probíhá po 1 týdnu, kdy je třeba zkontrolovat průběh nemoci, posoudit toleranci podávané léčby, adherenci k léčbě, zjistit faktory krvácení a faktory rizika recidivy VTE. Další kontrola by měla být naplánována za 3 měsíce po příhodě, kdy by mělo být znovu posouzeno vyvolávající onemocnění, stanovena délka antikoagulační léčby a zhodnocen celkový kardiovaskulární stav nemocného (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2020). Je možné doplnit echokardiografické vyšetření. V současné době čekáme na výsledky dalších studií, které hodnotí tuto strategii léčby PE.

Pacientka z této kazuistiky byla propuštěna po 24 hodinách hospitalizace s předepsanou léčbou apixabanem. Ambulantní léčbu velmi ocenila. V ambulantním režimu bylo také doporučeno dokončení onkologického screeningu.

(red)