Analýzy antikoagulační léčby z obou stran Atlantiku i Pacifiku

Několik dostatečně průkazných analýz dat o léčbě NOACs (Non-vitamin K Oral AntiCoagulants, či dříve New Oral AntiCoagulants) prezentoval ve svém sdělení i prof. Steven B. Deitelzweig, MD, MMM, FACP, FSVMB, RVT, z Tulane University School of Medicine v New Orleans (USA) – zmínil například i „domácí“ španělskou studii s 65 327 antikoagulovanými pacienty, z nichž 2 160 bylo léčeno apixabanem (přičemž 77 % standardní dávkou), v níž se při podávání tohoto NOAC prokázalo oproti stejnému počtu nemocných léčených antagonistou vitaminu K (VKA) nižší riziko výskytu cévních mozkových příhod (CMP) i systémových embolizací (SE) a také velkých krvácení (Ramagopalan SV et al., J Comp Eff Res 2019). A jako další příklad konzistentní analýzy dat také francouzskou studii NAXOS (Van Ganse E et al., Stroke Res 2020) s ještě větší vzorkem subjektů (n = 321 500), z nějž bylo možné srovnat i účinnost a bezpečnost apixabanu versus rivaroxabanu (s významně nižším zjištěným rizikem závažných krvácení u apixabanu a numericky lepším výsledkem, co se týká CMP/SE u rivaroxabanu) a podobné parametry CMP/SE i závažných krvácení u apixabanu versus dabigatranu.

A co Skandinávie? A Asie?

A jak kvalitní výsledky prezentovali autoři z Norska? „Výsledky skandinávských studií považuji – co se týká vyhodnocení výsledků léčby non-vitamin K orálními antikoagulancii v reálné praxi – za obecně spolehlivé, ať již jde o jejich srovnání s warfarinem nebo jednotlivých zástupců této lékové skupiny,“ říká přednášející S. Deitelzweig s odkazem na práci autorů Rutherford OCW et al., publikovanou v Eur H J Card Pha 2020 a ukazující na > 65 000 pacientech s fibrilací síní srovnatelné parametry účinnosti i bezpečnosti u apixabanu, rivaroxabanu i dabigatranu. „Nicméně u prací našich asijských kolegů se musím ptát na možné ovlivnění průkaznosti výsledků etnickou skladbou kohort a například i odlišnou metabolizací léčiv enzymů z rodiny cytochromů P450 v organismu Asiatů,“ podotýká. A odkazuje na jihokorejskou studii (Lee SR et al., Stroke 2019), která zahrnula 116 804 pacientů a zaznamenala v této populaci u NOACs lepší výsledky rizika ischemické CMP, intrakraniálního a gastrointestinálního krvácení i složeného výsledku léčby, než tomu bylo u warfarinizovaných nemocných, a konkrétně nejnižší riziko u edoxabanu (n = 15 500) a apixabanu (n = 22 177). A přidává i (s evropskými) poměrně konzistentní data tchajwanská (Chan YH et al., Chest 2019) – i ta prokazují u tamějších pacientů s fibrilací síní nejnižší riziko ischemické CMP i intrakraniálního krvácení (a také všech velkých krvácení) při podávání apixabanu (a to i v jednotlivých podskupinách subjektů a také u různých dávkování jednotlivých non-vitamin K orálních antikoagulancií).

A další podskupiny antikoagulovaných?

S přehledem výsledků další podnětné studie, jíž se účastnil jako jeden ze zkoušejících (Proietti M et al., Mayo Clinic Proc 2019), se před kolegy na kongresu staví prof. Gregory Y. H. Lip, FRCP, FACC, FESC, FEHRA, z University of Liverpool ve Velké Británii: „Zde jsme se soustředili na analýzu antikoagulace nemocných, kteří navíc vykazovali i multimorbiditu, jež je stále rostoucím problémem – v průzkumech její prevalence v obecné populaci bez fibrilace síní stoupala z 0,28 % v roce 2002 k 1,06 % v roce 2014, co je však závažnější, u nemocných s touto srdeční arytmií v roce 2014 činila přes 4,4 %,“ zdůrazňuje a zmiňuje definici vícenásobné nemocnosti dle skórovacího nástroje Charlson Comorbidity Index (CCI). „A jejím důsledkem je u těchto nemocných nepřekvapivě vyšší podíl iktů, velkých krvácení i celkové mortality,“ říká a upozorňuje: „Paradoxně se však zjišťuje, že s rostoucí multimorbiditou pacientů s fibrilací síní u nich klesá objem preskripce antikoagulancií! V této souvislosti ještě na straně lékařů existují velké rezervy.“ A dokumentuje to studií provedenou v letech 2011–2019 na starších osobách s FS (ve věku ≥ 80 let) týmem Harrison SL et al. (J Am Geriatr Soc 2022), jíž se též spoluautorsky účastnil, a ukazující, že ještě i v roce 2019 přes 50 % (!) těchto osob preventivní antikoagulační léčbu nedostávalo, a dokumentující její příznivé efekty ve skupině léčené NOACs – v ní se (oproti neantikoagulovaným) objevovalo významně méně případů demence, měla nižší riziko celkové mortality i ischemických iktů a jen mírně více krvácení (přičemž oproti warfarinizovaným pacientům bylo i jich u osob léčených pomocí NOACs významně méně). A dobré výsledky apixabanu u ještě starších (a vysoce rizikových) osob s FS (≥ 90 let) ukázali ve své analýze Chao TF et al. (Heart Rhythm 2021). Přednášející G. Lip byl též spoluzkoušejícím i ve studii ARISTOPHANES, v níž se analyzovala i velká (propensity score matched) podskupina osob s FS a aktivním maligním onemocněním (n = 40 271), a tak uvádí i to, že u nich apixaban prokázal oproti warfarinu statisticky významně nižší (a nejnižší) riziko SE a velkého krvácení, zatímco rivaroxaban a dabigatran podobné riziko jako tento VKA (Deitelzweig S et al. JACC CardioOncol 2021).

Je tedy vidět, že analýzy i subanalýzy dat z reálné praxe je třeba vnímat pozorně a optimalizovat antikoagulační léčbu i podle nich – nemocní s fibrilací síní bývají často starší, a tedy i nemocnější (a také náchylnější k horšímu klinickému průběhu onemocnění). Často vyžadují specifickou léčbu i prevenci CMP/SE pomocí NOACs. A v randomizovaných studiích se jim přitom až tolik prostoru nevěnuje, jak říká závěrem svého sdělení přednášející.

(red)